Tilsynsmyndighetens behandling av klagesaker

Da Anne Alvik ble konstituert som helsedirektør i 1992 og utnevnt i 1993 var tilsynsmyndigheten inne i en omfattende endringsprosess. Fra slutten av 1980-tallet ble det et større fokus på rollen som tilsynsmyndighet. Dette omfattet blant annet rolleforståelsen vedrørende hva som var tilsyn og hva som var direktoratsoppgaver. Samtidig ble det også mer oppmerksomhet omkring det som den gang ble kalt klagesaker, dvs. klager på undersøkelse og behandling. Senere er begrepet klagesaker blitt utvidet, men i denne artikkelen avgrenses bruken av ordet «klagesaker» til det som vi i dag vil betegne som «hendelsesbaserte tilsynssaker».

Ny helselovgivning trådte i kraft 1. januar 2001, blant annet ny helsepersonellov og pasientrettighetslov. Før dette tidspunktet ble klagesaker som gjaldt forhold som ble omfattet av disse lovene, omtalt som «ulovhjemlede klagesaker». I de nye lovene ble det lovhjemlet at pasienten, eller andre som har rett til det, kan anmode tilsynsmyndigheten om å vurdere forholdet dersom han eller hun f. eks. mener seg feilbehandlet, at undersøkelsen eller behandlingen er uforsvarlig, eller at helsepersonellet har opptrådt på en måte som anses uforenlig med yrkesutøvelsen. Kravet om slik anmodning skal sendes Helsetilsynet i fylket. Det er viktig å merke seg at det av formålsparagrafen (§1) i helsepersonelloven fremgår at i tillegg til at loven skal bidra til pasientsikkerhet og kvalitet, skal loven bidra til tillit til helsepersonellet og helsetjenesten. Klageordningen er en del av å fremme denne tilliten.

Tilsynsmyndigheten kan også ta opp saker på eget initiativ, f eks etter oppslag i media eller at man er blitt kjent med det som synes å være uønskede hendelser på annen måte.

I enkelte klagesaker blir det vurdert om helsepersonellet skal ilegges en administrativ reaksjon (advarsel, suspensjon eller tilbakekall av autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning og lignende). Dette kan f. eks. være aktuelt dersom pliktbruddet kan medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller påføre pasienten en betydelig belastning. Det overordnede formålet med reaksjonssystemet er i utgangspunktet å forbedre atferden og/eller å beskytte pasienter mot uønsket atferd fra helsepersonell.

Hvis Helsetilsynet i fylket mener at det bør ilegges en administrativ reaksjon, skal saken oversendes til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsetilsyn som tar standpunkt til hvorvidt administrativ reaksjon skal gis. Eventuell klage på vedtak kan rettes til Statens helsepersonellnemnd* Se lov om helsepersonell m v (helsepersonelloven).

Det har vært mye fokus på klagesakene (nå: hendelsesbaserte tilsynssaker) fra helsepersonellet, fra fagorganisasjonene, fra pasientene, fra media osv – og selvsagt fra tilsynsmyndighetens side. Etter hvert er samfunnet blitt mer åpent. Pasientene har fått mer kunnskap om sin lidelse og sine rettigheter, og de har derigjennom mer uttalte forventninger. Kompleksiteten i helsetjenesten har økt, det er mer høyteknologi og mye mer som gjør at både helsepersonellet og pasientene vil kunne føle en viss avmakt. Helsepersonellet synes de gjør så godt de kan innenfor dagens system og rammebetingelser – og pasientene får ikke sine forventninger oppfylt. I dette krysspunktet står blant andre tilsynsmyndigheten.

I utgangspunktet er det lagt til grunn at det å få en klagesak rettet mot seg i egenskap av å være helsepersonell, og risikoen for å få en administrativ reaksjon, vil føre til positiv endring – det være seg i den faglige utøvelsen av yrket eller ved at det medfører endring i egen yrkesatferd. Tittelen på denne artikkelen kan antyde et spørsmål om det virkelig er slik …

Klagesak – helsepersonellets opplevelse

For å kunne «besvare» spørsmålet i tittelen på denne artikkelen, er det av interesse å vite hvordan helsepersonellet reagerer på det å få en klagesak rettet mot seg og eventuelt å få en administrativ reaksjon. Og hvorvidt det kan være en viss sammenheng mellom dette og spørsmålet om klagesaker oppfattes som en «pest og plage» – eller om en klagesak kan virke som en inspirasjonskilde til endring og kvalitetsforbedring.

Det skal her refereres kort fra to undersøkelser som har sett på hvordan helsepersonell reagerer på det å få en klagesak mot seg, og eventuelt å få administrativ reaksjon fra tilsynsmyndigheten.

Assisterende fylkeslege Siri Elisabeth Fosse* Tidligere ass fylkeslege hos Fylkeslegen i Finnmark, nå ass fylkeslege ved Helsetilsynet i Østfold. tok i sin spesialoppgave i folkehelsevitenskap 1998, Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø, opp problemstillingen «Klage til fylkeslegen – trussel eller kvalitetssikring. Legers synspunkter på fylkeslegens klagebehandling». Undersøkelsen omfattet alle leger som var medlem av Den norske lægeforening i Finnmark, Troms, Østfold og Rogaland på det gitte tidspunktet. Drøyt 50 prosent av de spurte legene svarte på spørreskjemaene, og svarene utgjorde et representativt utvalg. Av de som svarte, hadde vel 34 prosent selv opplevd en eller flere klagesaker.

Den andre undersøkelsen var en intervjuundersøkelse som ble gjennomført av den gang Sosial- og helsedepartementet (nå Helse- og omsorgsdepartementet). Undersøkelsen ble gjennomført i perioden januar til april 2000, og omfattet helsepersonellets selvopplevde erfaringer etter å ha mottatt administrative reaksjoner etter den «gamle» lovgivningen: «Helsepersonells personlige opplevelser og erfaringer ved å mottatt en administrativ reaksjon».

Undersøkelsen omfattet et tilfeldig utvalg av leger, tannleger, psykologer og sykepleiere som i løpet av årene 1995 til 1999 hadde fått en reaksjon fra tilsynsmyndighetene etter de den gang gjeldende reaksjonsbestemmelser. Disse ble intervjuet om sine opplevelser og erfaringer med hensyn til egen klagesak* Det ble utsendt 67 invitasjoner. Det ble gjennomført 28 intervjuer, hvorav 26 i personlige møter og to i telefon (av praktiske årsaker).. Hensikten med undersøkelsen var blant annet å få innsikt i helsepersonells selvopplevde erfaringer før de nye helselovene skulle tre i kraft.* Resultatene skulle brukes til å belyse i hvilken grad endringer i reaksjonsbestemmelsene i ny helsepersonellov var tilfredsstillende med hensyn til formålet. Fagorganisasjonene var representert i en referansegruppe* Den norske lægeforening: Reidun Førde; Den norske tannlegeforening: Knut S Kjølstad; Norsk Psykologforbund: Anne Kari Torgalsbøen; Norsk Sykepleieforbund: Berit Berg; fra Statens helsetilsyn/fylkeslegene: avd.direktør Hilde Jordal og fylkeslege Helga Arianson, Hordaland..

Undersøkelsene viste at det var forståelse for at klageordningen er viktig for pasientene, men noen opplevde at tilsynsmyndigheten var for mye «pasientenes advokat» (– men på den annen side, denne forfatters personlige erfaringer tilsier at pasienter i blant gir uttrykk for av tilsynsmyndigheten er «legenes venn»). Færre opplevde at klageordningen er viktig for helsepersonellets rettssikkerhet. Mange mente at klagesakene kunne være et ledd i kvalitetssikring, men at tilsynsmyndigheten la for stor vekt på den enkeltes leges svikt i stedet for systemsvikt.

Mange var enige i at en klagesak var en nyttig tilbakemelding, og de aller fleste ville rette opp feil påpekt av tilsynsmyndigheten. Det syntes også at det ble oppnådd tilsiktet virkning av reaksjonene fra tilsynsmyndigheten i de klagesaker som vedrørte helsepersonell som hadde mistet sin autorisasjon/ lisens på grunn av rusmiddelbruk i tjenesten.

Hovedtendensen i begge undersøkelsene var imidlertid at det å få en klagesak rettet mot seg, var en personlig belastning. Det var en opplevelse av urettferdig saksbehandling, uberettiget reaksjon og opplevelsen av reaksjonen som en urettferdig straff, dårlig kommunikasjon med tilsynsmyndighetene, følelsen av maktesløshet overfor systemet, favorisering av den som klager, og følelsen av ikke å bli hørt eller trodd, isolasjons- og alenefølelse og manglende oppfølging og støtte fra tilsynsmyndigheter og/eller ledelse og kolleger. Noen syntes det var vanskelig å snakke med ektefelle, samboer eller nærmeste familie om situasjonen.

Konsekvensene for dem som hadde fått advarsel eller tilbakekalling av autorisasjon, viste at flere hadde fått økt alkoholforbruk, depresjoner, langtidssykemeldinger og foretatt selvmordforsøk. Konsekvensene for familien var en alvorlig tilleggsbelastning for mange.

Flere ga uttrykk for at de ville vurdert å skifte arbeidsplass etter en klagesak, og flere hadde begynt å tvile på om de hadde valgt rett yrke. Mange av legene svarte at de av og til iverksatte behandlingsprosedyrer som strengt tatt ikke var medisinsk berettigede. Undersøkelsene viste også at den avskrekkende effekten av reaksjonsbestemmelsene langt overskygget den holdningsskapende effekten, og at mange mente at det å få en klagesak rettet mot seg, ikke ble sett på som ledd i kvalitetssikring.

I departementets undersøkelse ble fem fylkesleger intervjuet. De understreket systemets betydning i klagesaker, og at fokus i sakene burde dreies mer mot systemet og bort fra individet. Blant helsepersonellet som hadde fått en reaksjon, og blant fylkeslegene ble det gitt uttrykk for at gode og funksjonelle systemer for å behandle klagesaker på arbeidsstedene, kunne bidra til større åpenhet om klager og redusere frykten for sanksjoner.

Departementet uttalte avslutningsvis i sin undersøkelse: «Våre intervjuresultater viser at så lenge alle klagesaker behandles utenfor arbeidsstedene får de liten virkning med hensyn til læring og erfaringsoverføring.»

Selv om det er en del år siden disse undersøkelsene ble gjennomført, er det ikke grunn til å tro at hovedtendensene er annerledes i dag enn da de ble foretatt. Dersom vi legger dette til grunn, er det ikke vanskelig å skjønne at klagesaker kan oppleves som en «pest og plage» – og derfor er liten inspirasjonskilde til kvalitetsforbedring.

«Rammebetingelser» – av betydning for læring og kvalitetsforbedring?

Dersom målet er at klagesaker og uønskede hendelser skal være inspirasjonskilde til læring og kvalitetsforbedring, er det viktig å se på om rammebetingelsene ligger til rette for dette.

Pest og plage?

Da Anne Alvik var helsedirektør, ble det blant annet igangsatt et større utredningsarbeid med sikte på systematikk og harmonisering av hvordan klagesaker skulle behandles hos fylkeslegene, nå Helsetilsynet i fylkene (klagesakeprosjektet). Et av områdene det var lagt mye vekt på, var læringsaspektet, hvordan «lære av feil». Senere er det kommet ny lovgivning, økt fokus på lederskap og ny innsikt og forståelse for systemets betydning for hvordan individet handler innenfor systemet. Det er imidlertid enighet om at enkeltpersoner blant helsepersonellet som representerer en betydelig risiko for pasientene, må stoppes i sin virksomhet.

Med den kunnskap vi har i dag, ser vi at det ikke bare er opp til det enkelte helsepersonell å endre sin holdning til hvordan man skal møte en klagesak. Det er en rekke instanser og involverte som har et ansvar for å bidra til at det skal være mulig å gå fra en opplevelse av at klagesaker er «en pest og en plage» – til at de kan bli en inspirasjonskilde til læring og kvalitetsforbedring. Og som Reidun Førde sier avslutningsvis i boken «Medisinske feil»:

«Diskusjonar av vanskelege hendingar kan bere kimen i seg til ei kulturendring som kan gi større aksept for at det ikkje bare er menneskeleg å feile, men er noko også flinke legar kan komme til å gjere av og til. På den måten blir det mindre katastrofalt å feile, det blir lettare å snakke om, i fagmiljøet og ikkje minst med pasient og pårørande. Et slik arbeid er derfor i siste instans noko som også vil gagne pasientane.»

Om forfatteren

Anne Berit Gunbjørud (f. 1947) er fra 2003 seniorrådgiver i Statens helsetilsyn. Hun var spesiallege i det daværende Helsedirektoratet 1981–1987, fylkeslege i Buskerud 1987–1996, fylkeslege i Oslo 1996–2003.