article

Utpostens betydning for norsk samfunnsmedisin

Michael 2011;8:154–168.

Dette er historien om hvordan et medisinsk amatørblad ble en viktig samfunnsmedisinsk pådriver i norsk helsetjeneste. Utposten ble skapt på kjøkkenbenken i distriktslegeboligene på Aukra og Midsund i 1972. I løpet av 40 år har mer enn 40 aktive primærleger redigert bladet og skrevet sitt fag med entusiasme og godt humør. Dette har ført til at hovedinnholdet har variert fra samfunnsmedisin til allmennmedisin. Noen har hatt klart kvinnefokus, mens andre har drevet helsepolitikk. Hele tiden har det vært spennende å møte nye dyktige kolleger i redaktørstolen ved lederskiftet hvert femte år.

Samfunnsmedisin er legers arbeid med grupper av befolkningen (1). Dette ble klart for oss som var unge leger på 1970-tallet, og valgte å arbeide i utkantstrøk i Norge. Utposten startet etter at distriktslegen på Aukra, Harald Siem, hadde gjennomført Bygdøy-kurset (Helsedirektoratets kurs i offentlig helsearbeid) i 1971, og kom hjem for å tenne nabodistriktslegene Tore Rud på Sandøy og Per Wium på Midsund. Hensikten var å åpne kontakten mellom distriktslegene. Vi var stolte av vårt arbeid og ville vise sentrale helsemyndigheter og sykehuskolleger at vi satt inne med kunnskap som var av stor viktighet for å drive helsetjeneste i Norge. I 1972 startet vi skrivemaskinen med kulehode og rettetast, og klippet og limte opp bladet. Tre prinsipp var viktig: Ingen sak skulle være for liten til å komme i Utposten, bladet skulle være uavhengig av reklame med abonnementspris på 50 kroner, og redaktørene skulle ikke sitte mer enn fem år.

Når historien om distriktslegene skrives, er Utposten blitt et viktig kapittel der tre poeng kan trekkes fram: Redaksjonens påvirkning på helsepolitikken, dens innvirkning på praktiseringen av faget og hvordan de hadde innflytelse på fagets verdier og normer (2). I ettertid er det imponerende å se hvordan vi allerede første året fikk andre distriktsleger, sykehusleger og enda til helsedirektør Karl Evang på banen.

En av kongstankene var å skifte redaksjon hvert femte år, og medlemmene av de ulike redaksjoner er vist i tabell 1.

Tabell 1 Utpostens redaktører

1972–1977

Tore Rud, Sandøy; Harald Siem, Aukra; Per Wium, Midsund.

1978–1982

Martin Holte og Aage Bjertnæs, Risvollan legesenter i Trondheim

1983–1987

Jon Hilmar Iversen, Eide på Nordmøre, Frode Heian, Tingvoll, Ola Lilleholt, Rindal, Magne Nylenna, Smøla; Øystein Pedersen, Molde.

1988–1992

Eli Berg, Roverud; Mette Brekke, Vinstra; Marit Hafting, Voss; Kirsti Malterud IAM Universitetet i Bergen; Berit Olsen, Fylkeslegen i Finn-mark; Jannecke Thesen, Lærdal.

1993–1997

Geir Sverre Braut, Stavanger; Sonja Fossum, Oslo; Betty Pettersen, Gravdal; Eystein Straume, Øksfjord; Eivind Vestbø, Judaberg; Helge Worren, Oslo; Petter Øgar, Hornindal.

1998–2002

Torgeir Gilje Lid, Stavanger; Jannike Reymert, Namsos; Elisabeth Swendsen, Flatdal; Gunnar Strøno, Rjukan; Frode Forland, Oslo; Erik Jesman Pedersen, Stavanger; Tone Skjerven, Vikersund.

2003–2007

Jannike Reymert, Namsos; Helene Brandstorp, Tana; Tor Andre Johannessen, Trondheim; Ola Nordviste, Oslo; Ivar Skeie, Gjøvik; Anders Svensson, Straumsjøen; Ingvild Menes Sørensen, Vuku. Gunhild Felde, Bergen; Petter Brelin, Halden.

2008–2012

Jesper Blinkenberg, Askøy; Ole Andreas Hovda, Sandaker Oslo; Ann-Kristin Stokke, Oslo legevakt; Esperanza Diaz, Kokstad Bergen; Karin Frydenberg, Skreia; Tom Sundar, Lørenskog

1972–1982

Utposten anbefalte alle distriktsleger å gjennomføre kurs for offentlig helsearbeid på Bygdø. Redaktørene hadde der fått innsikt i hvordan sentrale helsemyndigheter arbeidet. Vi begynte derfor med å oppdra Helsedirektoratet. Et poeng var at telefonkontakt med direktoratet var vanskelig: «I et år har jeg samarbeidet med helsedirektoratet. Dette året har helsedirektoratet ikke samarbeidet med meg» skrev jeg i et av de første numrene i 1972 (3). Vi følte at helsedirektør Karl Evang likte og leste Utposten, og i novembernummeret første året skrev han om forebyggende helsearbeid.

En liten historie må nevnes. Alle leger og veterinærer kunne ta ut en viss mengde 96 % sprit til «kontorbruk». I direktoratet satt det en lavt betalt sekretær og hadde utsending av spritkort til alle leger som sin oppgave. Vi syntes ordningen var ille, og avslørte at legene brukte spriten til å lage billig brennevin til seg selv. De drev aldeles ikke med gramfarging av bakterier lenger, der man måtte ha ren sprit. Etter kort tid ble det slutt på den billige spriten, og vi ble veldig upopulære, bortsett fra hos sekretæren i Helsedirektoratet.

Det nye bladet skjøt i alle retninger. Sykehusene fikk sitt pass påskrevet når det gjaldt epikriser og dårlig informasjon til pasienter ved utskriving.

Utposten hadde tidlig sitt blikk rettet utover landets grenser. Det var informasjon fra University of Wisconsin og fra Harvard School of Public Health. Ivan Illich (1926–2002), den samfunnskritiske professor som skrev «Medisinsk nemesis» ble også behørig omtalt. Vi beskrev også forholdene under Vietnam-krigen der distriktslegen i Tana arbeidet med flyktninger for Røde Kors.

Kampen mot professorveldet ble stimulert da professor dr. med. Willy Mathisen på Rikshospitalet i bladet Alle Kvinner hevdet at alle barn med enurese skulle henvises til urolog. Vi påpekte at muligens hadde psykologiske mekanismer en plass i behandlingen. Den sinte professor skulle ha seg frabedt slikt uvederheftig referatarbeid fra amatører, og han slo tilbake med sin ekspertise. Det hele ble avsluttet med et foredrag av den engelske pediater Sylvia Dishe som på en balansert måte ga god informasjon til primærhelsetjenesten (4).

Legenøden nordpå var stor, flere distrikter stod uten lege, og statsminister Odvar Nordli (f. 1927) satte i gang regulering av legestillinger. Utposten hadde mange beskrivelser av forholdene, og mange forslag til løsninger. Per Fugelli spurte hvorfor disse uverdige forholdene hadde oppstått. Han mente at sentrale myndigheter og Legeforeningen handlet som om det var det nordnorske værlaget som hadde skylden (5). Redaksjonen foreslo å opprette 150 nye legestillinger årlig i distriktshelsetjenesten, og pekte igjen på konkurransen fra sykehusene.

Det nye lovutkastet i 1979 hadde samordning som en hovedmålsetning. Det er altså ikke noe nytt i Samhandlingsreformen (St.meld. nr.47, 2008– 2009).

Diskusjonene om screening og helsekontroller var vanskelige. NAVFs gruppe for helsetjenesteforskning under ledelse av professor Peter F. Hjort (1924–2011) kastet seg inn i diskusjonen om det vitenskapelige grunnlaget for screening. Ut kom Harald Siems rapport om «Masseundersøkelser og helsekontroller». Her fant man et fullstendig program for kontroll av den norske befolkning. Det var ikke mye igjen av massescreeningen. Siem var metodologisk korrekt, og opptatt av riktig bruk av ressurser (6).

Allerede i januar 1980 mente redaktørene at vi burde få et fastlegesystem. Og siden sto bladet på det standpunkt til det hele var gjennomført. Men diskusjonene var mange og høylydte.

Tiårsjubileet i 1982 ble feiret med et gullnummer. Leder av Offentlige legers forening, Tharald Hetland skrev om Utpostens oppgave som katalysator for primærhelsetjenesten i Norge.

Til slutt i denne perioden må nevnes en artikkel om helseplanlegging. Distriktslegen i Rennesøy, Torleiv Robberstad lærte oss at vi har større tilgang på leger enn på penger, og da var det viktig å skille mellom politisk styring, administrativ gjennomføring og fagforeningens oppgaver. Han var helt klar på at samfunnsmedisinen har en viktig plass i krysningspunktet mellom Legeforeningens økonomiske interesser og administrasjonens gjennomføring av politikken. Mange av samfunnsmedisinerne har sittet akkurat i denne klemmen og sett hvordan vår fagforening har tatt for seg av pengene. Flere av samfunnsmedisinerne har derfor meldt seg ut av Legeforeningen.

1983–1992

Kommunelegetjenesten fikk en seier i Legeforeningen, og i nr 3/1983 forkynte redaktørene at «Det ble tvillinger». Etter mange og lange diskusjoner fikk vi ny spesialitet både i samfunnsmedisin og i allmennmedisin. En viktig diskusjon handlet om hvor eksklusivt det skulle være å bli spesialist. Norsk selskap for almenmedisin ble stiftet, og den første formann var Christian F. Borchgrevink (7). Snart kom også lokale samfunnsmedisinske grupper i gang. Det nye redaktørteamet var dyktige til å lage praktisk nyttige temanumre, og arbeidet med skadeforebygging (Tellnes), ungdom (Nylenna), barnevern (Pedersen), svangerskap og helseopplysning (Heian) fikk hvert sitt nummer.

Et temanummer ble tilegnet samfunnsmedisin. Helsesjefen i Ringsaker ga av sin omfattende kunnskap om kommunediagnose til yngre kolleger. Videre kunne man bruke kommunediagnose som grunnlag for helseopplysning (8).

En utbryter ble privatpraktiserende samfunnsmedisiner, men selv om Utposten prøvde å få et positivt bilde av yrket, varte det ikke lenge før den privatpraktiserende samfunnsmedisiner, Harald Siem, var tilbake på lønningslisten.

De første fem år av denne tiårsperioden fikk samfunnsmedisinen et godt skyv framover, og redaktørene har fortsatt å prege faget i vårt land.

De neste fem år ble meget spennende med ren kvinneredaksjon, og ikke mindre samfunnsmedisin, men fra en ny vinkel. Redaksjonen startet meget aktivt, og i bakgrunnen hadde de i tillegg 13 kvinnelige leger som referansegruppe. Kvinneredaksjonen la stor vekt på likeverd, og det innebar at kvinnelige leger burde få mer makt i forhold til dagens situasjon (9). Viktigheten av å ha kvinneperspektiv i planer ble også ivaretatt. Fylkesplanen for Finn-mark inneholdt følgende setning om helsetjenesten: «I et bredt anlagt helseprogram for Finmark må også kvinnemedisinske og kvinnepolitiske spørsmål stå sentralt».

Et annet gjennomgående tema var svake grupper. Berit Austveg skrev om innvandrere og flyktninger. Dette var et område hun kjente bedre enn noen andre. Øvrige tema av betydning for samfunnsmedisin, var vold, samer, sosial ulikhet og lesbiske.

En samfunnsmedisinsk perle kom i 1990 da kommuneoverlegen i Loppa beskrev hvilken skrustikke sjarkfiskerne i kommunen befant seg i når fisken uteble eller myndighetene endret spillereglene, og kreditorene stod på døra og krevde renter på lånet. Dette var virkelig patogenesis i praksis (10).

Til slutt tok kvinneredaksjonen opp hvordan vi tok oss av gamle mennesker som skal dø. Peter F. Hjort tok seg som vanlig av spørsmålet grundig og praktisk. Han påpekte innledningsvis at 18–26 % av de totale helseutgifter brukes til behandling de siste leveår, og 60 % av dette ble brukt på pasienter i somatiske sykehjem.

1993–2002

Den nye redaksjonen bød som sine forgjengere også på en strategisk visjon for samfunnsmedisin. Hans Magnus Solli påpekte at vi må innstille vår aktivitet mot den økologiske endring og utdanne oss for dette. I nr 3/1998 fikk spesialiteten gjennomgå med innlegg fra mange profilerte samfunsmedisinere. Redaktørene var bekymret for «Samfunnsmedisinens kår når markedet rår». De lurte på om det nytter å rope og skrike mer når kommunene ikke vil ha oss? Politikerne mente det var bortkastet å bruke leger til å behandle saker og ikke pasienter. Og Per Fugelli mente at markedet må endres.

Fastlegeordningen kom nærmere og Utposten hadde spesialnummer om ordningen. Særlig var det spørsmål om samfunnsmedisinenes stilling under den nye ordningen (11). Vi er nå inne i helseminister Gudmund Hernes sin periode, da det regnet med stortingsmeldinger. Redaktøren spurte hvorfor helseministeren ikke sier noe om forebyggende og helsefremmende arbeid etter å ha tenkt seg om i 100 dager. Så kom stortingsmelding 23 (1996

– 97) Trygghet og ansvarlighet – Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen. Utpostens spalter formidlet kommentarer fra alle lederne i Legeforeningen: Johnny Mjell som hadde ledet Legeforeningens spesialutvalg i saken la fram både fordeler og ulemper, Aplf ved formann Hans Kristian Bakke var sammen med NSAMs leder Bjarne Haukeland og Oll’s Ivar Halvorsen stort sett positive, men Halvorsen var bekymret for lønnsnivået for offentlig helsearbeid. Tom Christiansen var Helsedepartementets gjennomføringsgeneral, og han utfordret legene til å komme med sine synspunkter. Særlig vanskelig var det igjen med legestillingene nordpå. Og utkantlegene fikk spalteplass. Kommunelegen i Lebesby spurte: Hvorfor ikke satse mer på hjelpepersonell, bedre utstyr og sikre vikarordninger? Folket har fastlegeordning, men ikke faste leger.

25 års-jubileet ble feiret med ekstranummer. Der kom professor Peter

F. Hjort med utfordringer. Han spurte hvorfor skolehelsetjenesten og helsestasjonene er svekket, og om liberaliseringen av primærlegetjenesten er veien å gå, når vi får stadig flere fattige og gamle. Han syntes samfunnsmedisinerne i større grad burde lære seg den kommunale kulturen i kommunepolitikken. På den måten vil de bedre nå gjennom med sine synspunkter. Hjort var tilhenger av de mange små skritt i riktig retning og ikke de store politiske prosesser.

Så ble Utposten 30 år og et sett av bladet ble innlemmet i biblioteket i Alexandria. Redaksjonen hadde en omfattende artikkel om samfunnsmedisinen med bakgrunn i samtaler med Ole Berg og Hans Ånstad. Berg understreket at lederkunnskap er vesentlig i samfunnsmedisinske stillinger. Den gamle spesialiteten er en lapskaus av oppgaver som for en stor del er overtatt av andre (12).

Ved et slikt jubileum ble grunnleggerne behørlig løftet fram, og historiker Aina Schiøtz skrev at bladet ble de unge primærlegenes opprør mot «etablissementet». Hun mente redaktørene nådde fram med sine synspunkter og ble sentrale aktører i utformingen av 1970 og -80 årenes primær– helsetjeneste. Schiøtz var mer usikker på om våre synspunkter var representative for legestanden (13).

2003–2012

100 års jubileum for Karl Evang ble markert med en artikkel av Per Fugelli der han beskrev hvordan Evang ville ha blitt mottatt i 2003. Mye ville man satt pris på, men Evangs overdrevne tro på epidemiologi ville i dag være vanskelig for enkeltindividet.

Bladet bød på flere planer for samfunnsmedisin. Ass. helsedirektør Geir Sverre Braut pekte på dilemmaet at hvis man gir noen bedre helse kan andre grupper få dårligere helse. Helseminister Dagfinn Høybråten tok mål av seg til å bli folkehelseminister, men departementet fikk vanskeligheter med å skaffe entusiasme for stortingsmelding nr.16 (2002–2003) Resept for et sunnere Norge også kalt Folkehelsemeldingen (14).

Det er på tide å rendyrke spesialisten i samfunnsmedisin. Kombilegen er på vei ut. Dette var Nylenna-utvalgets råd om samfunnsmedisin («Samfunn + medisin = Samfunnsmedisin») Tvillingene skulle nå skilles. Sosial- og helsedirektoratet arrangerte en høring om samfunnsmedisin. Konklusjonen var at det er bruk for samfunnsmedisinere (15).

Ola Nordviste var også med på flere diskusjoner om samfunnsmedisinens framtid sammen med Arne Johannesen og Ola Jøsendal. Nylenna-utvalgets rapport om samfunnsmedisin ble kritisert som noe som handlet om kosmetikk i forhold til helseulikhetene i landet. Forslaget var imidlertid bra ved at det åpner for bredere rekruttering, ikke bare for kommuneoverleger, og foreslo flere rekrutteringsstillinger i kommuner, fylker og på nasjonalt nivå.Det så ut som distriktslegen kom tilbake i 2004. Sosial- og helsedirektoratet var entusiastisk til den nye distriktsmedisinen. Den inneholdt mye samfunnsmedisin. Direktoratet ville gi støtte til nye distriktsmedisinske sentre.

Samfunnsmedisin ble beskrevet i to artikler av lederen i Norsk samfunnsmedisinsk forening, NORSAM, Einar Braaten. Det var optimistiske og positive toner fra en leder av den tre år gamle foreningen (16). Betty Pettersen skrev doktorgradsavhandling om samfunnsmedisin. Hun påpekte at tiden legene brukte på samfunnsmedisinske oppgaver hadde gått ned fra 1990-tallet til i dag, og antall fastlønnede leger var redusert fra 70 % til 30 %. Dette hadde klare årsaker i lønn der samfunnsmedisinsk arbeid ble lønnstaper og allmennmedisin lønnsleder (17).

Screening ble kritisk gjennomgått av Karin Frydenberg. Hun påpekte det samme som Harald Siem i «Masseundersøkelser og helsekontroller», men glemte å referere til hans arbeid. Screening ble også tatt opp av Odd Winge som var med på å lage Legeforeningens helsehåndbok med forslag til helsekontroller i 1993. Han hevdet at fastlegen skulle innføre regelmessige kontroller på sine pasienter.

Skolehelsetjenesten kom opp igjen i mange artikler i 2006. Mange kolleger påpekte hvor mye som kan gjøres på skolen av forebyggende helsearbeid.

Redaksjonen tok tak i viktige allmennmedisinske problemstillinger, men da kardiologen Sverre Kjeldsen forfektet europeiske kardiologers blodtrykksgrenser, og hevdet at de som har blodrykk over 140/90 bør behandles, rykket Bjørn Gjeldsvik ut og fortalte at det finnes andre, mer allmennlegevennlige europeiske retningslinjer.

Så kom samhandlingsreformen som skulle løse problemene. Mindre økning av sykehuskapasiteten og større satsing og mer penger til kommunehelsetjenesten (18). Flere artikler fulgte, og det var og er mye skepsis til om dette er løsningen på prioriteringsproblemene.

En løsning på samhandling ble beskrevet som overordnede samarbeidsutvalg. Disse bestod av representanter fra de regionale helseforetak og kommunene i området. Dette var alt i gang i Østfold, Trondheim og i Helse Nord.

Epilog

Historikeren Aina Schiøtz karakteriserer Utposten som de unge primærlegenes opprør mot «etablissementet». Redaktørene nådde fram med sine synspunkter og ble sentrale aktører i utformingen av 1970- og 1980-årenes primærhelsetjeneste (2).

Når jeg ser på rekken av redaktører og forfattere er det ganske klart at Utposten har vært en sentral aktør i utviklingen av både allmennmedisin og samfunnsmedisin i Norge. Ikke bare har redaktørene og forfatterne skrevet sitt fag i bladet, men de har sittet i sentrale stillinger i organisasjoner som har planlagt, administrert og utført helsetjenester. Da vi startet Utposten i 1972 var det en kamp mot etablerte sentrale helseadministrasjoner og Legeforeningen. Siden ble det redaktører i Utposten som inntok disse posisjonene og fikk dette ansvaret.

Det var ikke lett å få stafettpinnen videre etter de første fem årene. Vi er meget takknemlige for at trondheimslegene Martin Holte og Aage Bjertnæs var villige til å føre bladet videre i 1978. Som representant for den første redaksjonen er det fantastisk å se hvordan Utposten lever og hvordan redaktørene er stolte og aktive i produksjonen av bladet. Det Harald Siem kom hjem med fra Bydøy-kurset i 1971 har virkelig hatt livets rett.

Har Utposten en oppgave i framtiden? Vi har blitt mange samfunnsmedisinere og allmennpraktikere. I årene som kommer vil vi bli mange flere. Utposten kan også framover samle representanter for faget, og jeg er sikker på at det ikke vil mangle framtredende kolleger som vil stille opp som redaktører. De vil sørge for å holde diskusjonen gående på områder som sykehuskolleger og sentrale helsebyråkrater ikke ser. Pasientene vil derfor få en bedre tjeneste takket være Utposten.

Jeg er mer usikker på i hvilken form Utposten vil leve videre. Muligens har papiret utspilt sin rolle. Kan vi se for oss Utposten på iPad, eller som del av Helsebiblioteket? Jeg håper bare at redaktørene også i framtiden vil være uavhengige av reklamen i bladet, og ikke lar seg påvirke for mye av legemiddelindustrien.

Litteratur

Larsen Ø, Alvik A, Hagestad K, Nylenna M, red. Helse for de mange – Samfunnsmedisin i Norge. Oslo: Gyldendal Akademisk 2003: 15–16.

Schiøtz A. Doktoren – Distriktslegens historie 1900 – 1984. Oslo: Pax, 2003: 152–156.

Wium P. Praktiske erfaringer i samarbeid med Helsedirektoratet. Utposten 1972; nr 2: 4, 9.

Skjælaaen P. Nye toner i sengevæterbehandlingen? Enuresis skal behandles senest i 7 års alderen. Utposten 1978; nr 6: 9.

Fugelli P. Legenøden nordpå. Utposten 1978; nr 5: 5.

Westin S. Mellom klarhet og påståelighet, Harald Siems «Masseundersøkelser og helsekontroller». Utposten 1979; nr 8: 10.

Nylenna M. Selskapet er stiftet. Utposten 1983; nr 2: 5.

Tellnes G. Kommunediagnose som grunnlag for helseopplysning og forebyggende arbeid i lokalsamfunnet. Utposten 1986; nr 2: 62.

Normann T. Trenger vi flere kvinner i ledelsen av norsk helsevesen? Utposten 1989; nr 6: 269.

Straume E. Mer enn et spørsmål om helsetjeneste. Utposten 1990; nr 3: 1009.

Schiøtz A. Det offentlige helsevesen i Norge 1603 – 2003 – Folkets helse landets styrke 1850 – 2003. Oslo: Universitetsforlaget 2003: 357.

Forland F. Samtale om samfunnsmedisin. Utposten 2002; nr 7/8: 14–16.

Schiøtz A. Utkantleger på offensiven – «Utposten» – en ny premissleverandør. Utposten 2002; nr 7/8: 56–57.

Nordviste O. Send samfunnsmedisineren i dusjen! Utposten 2003; nr 4: 28–30.

Forland F. Etterspurt samfunnsmedisin? Utposten 2005; nr 3: 31–32.

Braaten E. Samfunnsmedisin i utvikling. Utposten 2008; nr :22–26 og nr 7: 23–26.

Pettersen B J. Om samfunnsmedisinen og samfunnsmedisinens plass i medisinen og i samfunnet. Utposten 2009; nr 2: 12–17.

Søndenå M. Samhandlingsreformen – retorikk og realisme. Utposten 2009; nr 5: 1.

Per Wium

Johan Castbergs vei 11B

0673 Oslo

per.wium@broadpark.no