Historien om helsetjenesten i USA

Burnham JC.

Health care in America – a history

Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2015.

ISBN 978 – 1 – 4214 – 1608 – 3

xiv + 596 pp., ill. Pris: USD 34.95.

Utviklingen av helsetjenesten i USA er ikke som utviklingen andre steder, og det er det denne boken handler om. Mens medisinsk, akademisk liv og hovedprinsippene for utformingen av en helsetjeneste hadde funnet sin form i Europa rundt 1800, var det slett ikke slik i det Amerika som etter revolusjonsårene på slutten av 1700-tallet var blitt til USA og et nytt samfunn var i ferd med å bygges opp.

Folkehelsen hadde også hatt en annen utvikling enn i Europa, blant annet kjennetegnet ved at importerte sykdommer gjorde sterke innhogg i den innfødte befolkningen. Immigrantene selv hadde ofte lite eller ingenting å hjelpe seg med ved sykdom og skade, bortsett fra husråd og troen på forsynet.

De sosiale betingelsene for å etablere helsetjeneste og en nasjonal medisin i USA i den første delen av 1800-årene, var spesielle. En svak struktur i samfunnet, kombinert med en kultur for kommersielle initiativer var lite gunstig for å skape medisinsk kvalitet og ansvarlighet, især på gruppenivå. Etter hvert ble det et virvar av helsetilbud som vendte seg mot dem som hadde betalingsevne. Samtidig forverret den alminnelige folkehelsen seg merkbart. Den raske industrialiseringen og urbaniseringen hadde sosiale bivirkninger som ga store deler av befolkningen levekår som det bare var begrenset offentlig ansvarsfølelse overfor.

Konkurransemomentet i utdanningen av leger bidro paradoksalt nok til å senke den faglige standarden. «Medical schools» ble opprettet, men de konkurrerte om studentene og deres skolepenger. Vinnerne ble de fakultetene som kunne tilby korte semestre, milde opptakskrav og lette slutteksamener. Det var selvsagt store variasjoner, fra på den ene siden leger som i den første tiden ofte hadde faglig forankring i fransk medisin, senere i tysk, til på den annen side halvstuderte røvere som tilbød sine tjenester til en fattig landsbefolkning. Ved slutten av århundret reiste for øvrig et stort antall amerikanske leger til Tyskland på studiereiser. En økende gruppe leger skjønte at det var nødvendig å holde følge med den internasjonale fagutviklingen.

Med så uryddige forhold, var også legerollen uklar. Det antas at det først var William Oslers lærebok The Principles and Practice of Medicine, som kom ut første gang i 1892 og åpningen av en «medical school» ved Johns Hopkins University i Baltimore, Maryland i 1893 som satte allmenne faglige standarder for hvordan leger skulle være og hva de skulle kunne.

Legerollen hadde imidlertid også sosiale sider. De fleste leger arbeidet med behandling av enkeltpasienter mot stykkbetaling til langt inn på 1900-tallet og enda videre. Mye av medisinens identitet ble dannet rundt dette. Den etter hvert sterkt tiltakende spesialiseringen må også sees i et profesjons- og konkurranseperspektiv. Liten faglig fornyelse, spesielt på 1800-tallet, gjorde lenge at den profesjonelle prestisjen ble bygd opp og vedlikeholdt med vekt på andre aspekter, som et romantisert bilde av en «family doctor» og en klar markedsføring mot preferansene i den etter hvert økende middelklassen.

Klasseforskjellene ble store når det gjaldt tilgang til medisin og helsetjeneste. Dette må blant annet sees i lys av utviklingen i menneskesyn, synet på sykdom og sosial bevissthet. Krav om en allmenn helsetjeneste også for de vanskeligstilte, møtte lenge hårdnakket motstand i legestanden. Boken refererer en lederartikkel i et medisinsk tidsskrift fra 1950: «We are fighting not only socialized medicine but the socialization of everything else.»

Med hensyn på medisinsk vitenskap, er det påfallende hvor kort tid det egentlig gikk fra at amerikansk medisin var vendt mot Europa, til at den faglige påvirkningen begynte å gå den andre veien fra midten av 1900-tallet. Fra faglig tafatthet til en verdensledende rolle var veien overraskende kort.

Boken går helt fram til 2000-tallets helse og helsetjeneste. Hele tiden diskuteres medisinen og helsetjenesten i relasjon til folkehelse og politisk kontekst. Dokumentasjonen er omfattende.

Forfatteren, professor John C. Burnham er en nestor i amerikansk medisinhistorie og han har et omfattende forfatterskap bak seg. Han er historieprofessor ved Ohio State University i Columbus, Ohio, og også tilknyttet det såkalte Medical Heritage Center.

Dette er en bok som bør leses, dersom man er interessert i medisin og helsetjeneste. Den handler om USA, men den gir perspektiver. Det vi lærer om USA, gir assosiasjoner til utviklingen også andre steder – f. eks. i Norge.