Erfaringer etter arbeid i offentlig helsetjeneste 1960–2012

Under hele min yrkeskarriere i det offentlige helsevesen (1960–2012) som distriktslege, som fylkeslege og med tjeneste i Statens helsetilsyn og i Helsedirektoratet, har det vært en del av min hverdag å forholde meg til problemer knyttet til kapasitetssvikt på flere områder. Før lov om tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (tilsynsloven) (1) ble iverksatt i 1984, mottok fylkeslegene å klager. De fleste var rettet mot feil begått av helsepersonell, et fåtall gjaldt kapasitetssvikt. Etter hvert har klager på manglende behandling og lang ventetid økt i omfang, ofte fulgt av dramatisk omtale i media. Folks toleranse er nok blitt atskillig lavere.

Mine erfaringer med kapasitetssvikt har jeg delt inn i følgende punkter:

• 1. Legemangel i primærhelestjenesten. Omfattet distriktsleger fram til 1985, senere kommuneleger og avtaleleger/fastleger i utkant-Norge.

• 2. Manglende kapasitet og kompetanse i kommunenes helse- og omsorgstjeneste. Gjelder både sykehjem og hjemmebasert omsorg.

• 3. Utilstrekkelig behandlingskapasitet i somatiske sykehus med lange ventelister.

  – For svak økonomi. Mangler tidsmessig utstyr og enhetlig IKT- system.

  – For få spesialister, særlig ved mindre sykehus.

  – Mangel på sykepleiere, særlig operasjons- og anestesisykepleiere.

  – Utilstrekkelig kapasitet (flaskehalser) for spesialundersøkelser. Eks. røntgen, CT og MR.

• 4. Psykiatri: Nedbygging av institusjoner, plassmangel og for tidlig utskrivning. Manglende tilbud og kompetanse i kommunene. Lange polikliniske ventelister.

• 5. Folkehelsearbeidet har vært og er fortsatt utilstrekkelig prioritert på kommunenivå.

• 6. Sentral helseforvaltning har gjennomgått tre store omorganiseringer.

1. Legemangel i primærhelsetjenesten. Distriktslegene

Distriktslegene hadde sin forankring i Sunnhetsloven (2) som trådte i kraft i 1860. Lovens formål var å bekjempe smittsomme sykdommer, og den påla kommunene en rekke plikter. Arbeidet ble organisert gjennom Helserådet som hadde en statlig tilsatt lege (distriktslege, stadslege eller stadsfysikus) som formann og ansvarlig for gjennomføringen av det forebyggende arbeidet. Distriktslegene hadde også plikt til å yte befolkningen i kommunen legehjelp. For de fleste ble dette den mest omfattende oppgaven. I byene og store kommuner var den statlige legen heltidsansatt som helserådets leder. Her var det privatpraktiserende leger som sørget for befolkningens legetjenester. Ordningen med distriktslege og helseråd ble avviklet da lov om kommunehelsetjenesten (3) ble iverksatt i 1984. Kommunene fikk da ansvaret for å organisere helsetjenesten på kommuneplan. Befolkningens behov for legehjelp ble for de fleste ivaretatt av leger som hadde driftsavtaler med kommunen. I 2001 ble dagens ordning med fastleger iverksatt.

Min første faste stilling i norsk helsetjeneste som distriktslege i Storfjord i Troms (1960–64) ga meg mange gode opplevelser og en følelse av å gjøre en nyttig jobb. På den tiden var de fleste distriktslegestillingene besatt og arbeidsbelastningen overkommelig. Det var imidlertid et faktum at norsk helsetjeneste var mangelfullt utviklet på flere områder. Jeg stod ofte overfor pasienter hvor jeg følte meg utilstrekkelig fordi jeg visste at det eksisterte gode metoder for behandling eller god omsorg, men slike tilbud var ikke tilgjengelige. Dette gjaldt særlig for eldre mennesker.

2. Kommunenes helse- og omsorgstjeneste

Før kommunehelsetjenesteloven ble iverksatt i 1984, var kommunenes ansvar for helsetjenester i praksis begrenset til de oppgavene kommunene var pålagt i Sunnhetsloven. Distriktslegen og fylkeskommunalt ansatte helsesøstre utførte folkehelsearbeidet. Kommunale sykehjem var fra 1970 hjemlet i sykehusloven (8) og ble drevet av fylkeskommunen. Fra 1988 hadde kommunene ansvaret for alle lokale helsetjenestene.

3. Somatiske sykehus

Før sykehusloven trådte i kraft i 1970 var ansvaret for sykehusdriften uklart. Staten drev Rikshospitalet og noen spesialsykehus. Vanlige sykehus ble ofte drevet av byer, store kommuner, ved samarbeid mellom kommuner og fylkeskommune eller av frivillige organisasjoner. Finansieringen ble ordnet gjennom kurpenger fra Rikstrygdeverket. Sykehusloven plasserte ansvaret for utbygging og drift av sykehus på fylkeskommunene. I 2002 overtok Staten driften av sykehusene.

I 1960 var antall sykehussenger høyt, ca 5 per 1000 innbyggere, mer enn det dobbelte av dagens situasjon. Liggetiden var lang. Det var vanskelig å få skrevet ut pleietrengende pasienter som ikke trengte fortsatt sykehusbehandling. Særlig indremedisinske avdelinger slet med overbelegg. Bare et fåtall kommuner hadde pleiehjem. Det store antallet pleiepasienter gjorde at medisinsk avdeling ved sykehuset i Tromsø som jeg brukte, vegret seg mot å ta inn personer over 70 år. Unntaket var «øyeblikkelig hjelp». Dette begrepet ble nok av og til strukket ganske langt. Som primærleger ble vi nødt til å ta oss av mange alvorlig syke pasienter som kunne fått et bedre liv dersom tilfredsstillende medisinsk utredning og behandling hadde vært tilgjengelig. Sykehusloven førte til en opprustning av sykehusene og bygging av sykehjem. Sykehusenes problemer med pleiepasienter bedret seg etter hvert som flere kommuner fikk sykehjem.

Fram til 1975 var det lite snakk om sykehusenes økonomi. Sykehusene fikk godkjent sine beregnete kurpenger, og Rikstrygdeverket sørget for at regningene ble betalt. Da jeg tiltrådte som fylkeslege i Troms i 1974, var det ikke sykehusenes framtidige økonomi som opptok politikerne, men bekymringen for framtidig mangel på arbeidskraft. Det gikk imidlertid bare noen få år før økonomien ble den store bekymringen. Nye sykehus ble bygget og andre ble modernisert. Større aktivitet og effektivitet med nye og ressurskrevende behandlinger, kortere arbeidstid og høyere lønninger førte til betydelig økte driftskostnader. Kapasitetsproblemene økte og ventelistene ble lengre. Kurpengesystemet ble erstattet med rammefinansiering i 1980, som igjen ble erstattet med Innsatsstyrt finansiering (ISF, DRG-systemet) i 1997, og som fortsatt brukes (11). Det er ingen sikre holdepunkter for at ISF totalt sett har bedret sykehusenes kapasitet eller vanskelige økonomi.

Høsten 2001 var jeg tilbake i Vestfold som kst. fylkeslege i ca 1/2 år. Jeg opplevde at sykehussituasjonen i fylket var blitt mer anstrengt med manglende sengekapasitet og bruk av korridorplasser. Som avslutning på mitt engasjement fant jeg det nødvendig å uttrykke min bekymring i to brev til Helsetilsynet, et om somatiske sykehus og et om psykiatrien (12).

4. Psykiatri

Lov om psykisk helsevern av 28. april 1961 satte fart i utbyggingen av psykiatriske institusjoner. Åsgård sykehus var psykiatrisk sykehus for Troms og Finnmark. Fram til slutten av 1970-tallet var kapasiteten god og bemanningssituasjonen tilfredsstillende. I 1979 gikk psykiatrien i Troms og Finn mark inn i en vanskelig periode. Det var nesten umulig å få besatt ledige stillinger for overordnete leger, spesialsykepleiere og andre sykepleiere. Samtidig gikk Åsgård sykehus inn i en periode med store forandringer. I tråd med tendenser innen psykiatrien om å satse på hjemmebasert omsorg, ble sengekapasiteten sterkt redusert. På landsbasis ble plasser ved psykiatriske sykehus redusert fra ca 8000 i 1965 til ca. 2000 i 1991. Åsgård sykehus hadde i mange år hatt et utstrakt utadrettet samarbeid med kommunene i Troms og Finnmark. Mangelen på legespesialister og spesialsykepleiere fikk store konsekvenser for sykehuset og for samarbeidet. I et brev til departementet like før jeg forlot Troms fylke høsten 1986, uttalte jeg:

Ettertiden har vist at dette ikke var noe lokalt og forbigående fenomen, men innledningen til landsomfattende og langvarige problemer som vi sliter med fortsatt. Under min tjeneste i Troms fikk jeg flere ganger erfare at tilstanden i Nord-Norge var fintfølende indikatorer på tendenser i norsk helsetjeneste. Departementet har de siste 20 årene lansert flere handlingsplaner for psykiatri, men resultatene har latt vente på seg.

5. Helsefremmende og forebyggende arbeid. Folkehelse

På 1960-tallet var det ganske stor aktivitet i det forebyggende arbeidet både i offentlig regi og blant frivillige. Sunnhetsloven påla kommunene plikt til å drive sykdomsforebyggende arbeid. Arbeidet ble organisert gjennom Helserådet og statlig tilsatt lege (distriktslege, stadslege eller stadsfysikus) som var helserådets formann. Helserådet hadde som regel høy prestisje. At folkehelsearbeidet i de fleste kommunene fungerte bra, skyldtes ikke minst helsesøstrenes innsats.

Helsedirektør Karl Evang satte et sterkt preg på helseforvaltningen på denne tiden. For ham var forebygging viktig. Han la stor vekt på at distriktslegen og helsesøster sammen skulle utgjøre et folkehelseteam. Det var naturlig at det forebyggende arbeidet konsentrerte seg om å bekjempe smittsomme sykdommer, særlig tuberkulose, men også miljøet. Helserådene hadde sterkt fokus på hygiene, knyttet opp mot rent drikkevann, avløp og næringsmidler.

På 1950- og1960-tallet var vi inne i sluttfasen av kampen mot tuberkulosen. Endret sykdomsbilde knyttet til livsstil og miljø skapte nye utfordringer for folkehelsearbeidet. Statens institutt for folkehelse (Folkehelsa) bygget opp kompetanse på de nye satsingsområdene Den nye strategien førte til etablering av organer som Statens ernæringsråd, Tobakkskaderådet og Sentralrådet mot narkotika. Det var også en betydelig frivillig innsats for bedre folkehelse. En eller flere av de tre store frivillige organisasjonene Nasjonalforeningen for folkehelse (tidl. mot tuberkulosen), Norske Kvinners Sanitetsforening og Røde Kors hadde foreninger i de fleste kommunene.

Kommunehelsetjenesteloven førte til store forandringer for den lokale helsetjenesten. Etter at sykehjemmene ble kommunale, fikk kommunene et helhetlig ansvar for folkehelsearbeid, kurative tjenester, sykehjem og hjemmebasert omsorg. Sunnhetsloven ble opphevet, distriktslegen forsvant som statlig offentlig lege. Helsesøstrene som tidligere ble ansatt og lønnet av fylkeskommunen, ble kommunalt ansatte. Kommunens økonomi ble anstrengt. Det er mye som tyder på at folkehelsearbeidet er blitt taperen i kampen om ressursene i mange kommuner.

Helsedirektoratet har vist stor aktivitet for å fremme folkehelsearbeidet. Departementet fulgte opp med Folkehelsemeldingen 2013 (13) og kom med ny melding i 2015. En rekke kommuner har kommet godt i gang og har fått betegnelsen «folkehelsekommuner». Bevegelsen «Sunne kommuner» har også en rekke medlemmer. Folkehelseloven legger opp til samarbeid på fylkesnivå og mellom kommunene, koordinert av fylkeskommunen.

6. Sentral helseforvaltning

Det overordnede ansvaret for helsetjenestens kapasitet og kvalitet ligger hos Regjeringen og den sentrale helseforvaltningen ved departement og Helsedirektorat. Utover i 1970-årene kom det klart fram at den sentrale helseforvaltningen ikke var tidsmessig organisert. Den var heller ikke handlekraftig nok. Det var behov for forandring. Fra 1983 til 2002 ble det gjennomført tre omfattende omorganiseringer med ca. 10 års mellomrom.

Diskusjon

Kapasitetssvikt er nært knyttet til ressursknapphet. Det dreier seg om utilstrekkelig økonomi, mangelfullt utbygde tjenester og mangel på kvalifisert helsepersonell. Behovet for helsetjenester kan virke bunnløst, og tilgangen på penger vil alltid være en begrensende faktor. Prioritering og effektivisering er derfor nødvendig.

Fordeling av penger er et av myndighetenes viktigste styringsverktøy. I lang tid har det vært et argument at Norge, nest etter USA, bruker mest penger på helsetjenester. Nyere dokumentasjon viser at dette ikke er riktig. Helseregnskapet fra Statistisk sentralbyrå 2013 (15) viser at helseutgiftene for Norge var 9,3 % av BNP, det samme som gjennomsnittet for OECDlandene. USA brukte 18 %, Nederland 12 %. Frankrike, Tyskland, Danmark og Sverige bruker også en større andel enn Norge. Norge bruker, sammen med Nederland og Danmark, en relativt sett stor andel av helsebudsjettet (27,5 %) på pleie og omsorg. Dette henger sammen med at i disse landene har det offentlige det formelle ansvaret for eldre og hjelpetrengende. Med våre høye lønninger og kostnader ville det være rimelig at Norge bruker en høyere del enn gjennomsnittet. Det er et paradoks at det finnes andre europeiske land som kan tilby nordmenn både behandling og utdanning av helsepersonell. En høg prosent av våre leger har de siste 50 årene fått sin utdannelse i utlandet.

Sykehusenes anstrengte økonomi ble synliggjort på slutten av 1970-tallet. Sentrale helsemyndigheter, med regjeringer av flere farger, har gjennom årene gjort tapre forsøk og utvist stor fantasi for å håndtere problemene. Det er produsert tallrike stortingsmeldinger, utredninger, endring av lover og forskrifter, omfordeling av ressurser og overføring av ansvar mellom forvaltningsnivåene. Eksempler på gjennomførte tiltak er innføring av ventelistegaranti, fritt sykehusvalg og lov om pasientrettigheter.

Krav om økt effektivitet, økt produksjon, økonomisk innstramming og overgang til rammefinansiering skulle bli redningen. Effektivisering har vært nødvendig og har økt produksjonen. Økonomiske innstramminger har bidratt til reduserte utgifter, men bremset utviklingen. Rammefinansieringen synliggjorte problemene. Reduksjon av ansatte og stengte sykehusposter har redusert kostnader, men også redusert kapasitet og ført til økt ventetid.

I etterpåklokskap er det nærliggende å konkludere med at det er brukt for lite penger på utbygging av helsetjenesten. Å redusere utgiftene har fått høyere prioritet enn å øke kapasiteten. Flere års underskudd har resultert i forsømt vedlikehold, mangelfull anskaffelse av tidsmessig utstyr, redusert sengetallet og lengre ventelister. Dette har skjedd i en periode hvor behovet for å styrke sykehusenes produksjon tvinger seg fram som en følge av nye avanserte behandlings- og undersøkelsesmetoder.

Det har vært fokusert sterkt på lederskap. Mange hevet at sykehusene måtte lære av næringslivet hvordan en organisasjon drives økonomisk og effektivt. Helsetjenesten hadde tradisjonelt blitt ledet av leger og jurister. Økonomene gjorde sitt inntog på siste halvdel av 1970-tallet. (16) Det ble bygget opp nye administrasjoner med «profesjonelle ledere». Omfattende systemer for økonomistyring og rapportering er innført. Rammefinansieringen ble erstattet med Innsatsstyrt finansiering (ISF). Det lyktes i noen grad å øke produktiviteten, men sykehusenes problemer med å holde budsjettet vedvarte. Mange hevder at sykehusene nå har en altfor omfattende administrasjon og et kostbart byråkrati.

En mye brukt metode av myndighetene har vært å «vise handlekraft» ved å overføre problemer fra ett nivå til et annet, for eksempel fra stat til kommune. Samhandlingsreformen som hadde ambisiøse målsettinger, ser ut til å kunne bli et nytt eksempel på slik feilvurdering. Reformen kan være gunstig for sykehusene. For at det skal lykkes, må helsetjenesten i kommunene settes økonomisk i stand både til investeringer og framtidig drift. Den helsefaglige kompetansen må også styrkers. Øremerking av midler til kommunene bør vurderes.

Medisinske framskritt utvikles i gode fagmiljøer. Helsetjenesten er et system i hurtig endring. Ledende fagpersoner er ofte utålmodige. De ønsker å bidra til framgang i helsetjenesten og å ta i bruk nye behandlings- og undersøkelsesmetoder. Vi har erfaringer for at sentrale myndigheter kan ha en mer statisk tilnærming til utviklingen og er avventende. Det finnes eksempler på at Norge har vært sent ute med å ta i bruk nye legemidler og behandlingsmetoder. Dette er vanskelige avveielser, og det er lett å være etterpåklok. Fra sykehusleger blir det ofte hevdet at de opplever det proble matisk at de strenge kravene til økonomistyring skjer på bekostning av god behandling.

Mangelfull utvikling av datasystemer i sykehusene er i dag kanskje den største hindringen for en effektiv og faglig trygg sykehusdrift. I stedet for å satse på en samlet utvikling, ble det ved statlig overtakelse av sykehusene i 2002 satset på flere systemer, blant annet fordi det ble antatt at konkurranse ville fremme utviklingen. Etablering av et enhetlig IKT- system er kanskje den oppgaven dagens helsepolitikere bør gi høyest prioritet.

Tilgangen på allmennleger har med unntak av noen korte perioder vært et vedvarende problem. Fastlegeordningen har stabilisert allmennlegetjenesten i sentrale områder, mens det fortsatt er rekrutteringsproblemer i utkant-Norge. Ut fra min erfaring fra Nord-Norge er det mye som taler for at ordningen med fastlønte leger er å foretrekke fram for fastleger med driftsavtaler. Blant yngre leger, og særlig blant kvinner, synes det for tiden å være en økende interesse for fastlønte stillinger. Mange ønsker ikke å binde seg til å organisere egen praksis og ønsker å arbeide i et bredere faglig miljø. Dersom ordningen med fast lønn skal kunne konkurrere om fastlegene, må lønnsforskjellen mellom de to gruppene utjevnes.

Til tross for stort engasjement er det mye som tyder på at folkehelsearbeidet er blitt taperen i kampen om ressursene. Kommunene er sterkt presset på å skaffe sykehjemsplasser og å yte hjemmebasert omsorg. Dette kan føre til nedprioritering av folkehelsearbeidet. Selv om Samhandlingsreformen har forebygging med i sitt program, kan reformen ha bidratt til å forsterke nedprioriteringen. Fylkeslegenes tilsyn har påvist at alt for mange kommuner mangler både faglig kompetanse og økonomi til å bygge opp et fullverdig folkehelsearbeid. Kommunene har også behov for tilgang til ekspertise som har spesialkompetanse på veiledning i praktisk folkehelsearbeid.

Vi står overfor utfordringer med å ta igjen et etterslep, samtidig som det må sørges for nødvendige investeringer for at helsetjenesten kan holde tritt med den hurtige utviklingen i medisinen og et økende antall eldre. I dag er mulighetene gode til å gi riktig og ofte livreddende behandling. Konsekvensene av manglende tilbud og lang ventetid kan gi alvorlige resultater. Kreftsykdommene er et eksempel på dette.

Konklusjon

Norge har utviklet en helsetjeneste som holder et høyt faglig nivå, men det er fortsatt betydelige kapasitetsproblemer. Landet bør ha økonomisk evne til å ta et krafttak for å rette opp mange års etterslep. God prioritering og sterkere økonomisk satsing er nødvendig både for investeringer og styrket framtidig daglig drift. En ny nasjonal helseplan må være langsiktig og for pliktende på at det stilles nødvendige ressurser til disposisjon for opprustning av folkehelsearbeidet, kommunale helse- og omsorgstjenester og sykehusene.