Bakgrunn

Lov om pasient- og brukerrettigheter og forskrift for prioritering av helsetjenester danner det lovmessige grunnlaget for prioriteringen av pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten. Dette skal bidra til at de pasientene som trenger det mest skal komme raskest til den riktige helsehjelpen. Til tross for et slikt felles grunnlag viste det seg at det var store regionale forskjeller i praktiseringen av prioriteringsforskriften. Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene fikk derfor i 2006 i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utvikle verktøy som skulle bidra til likere praktisering av lov og forskrift. Innenfor prosjektet «Riktigere prioriteringer i spesialisthelsetjenesten « ble det i perioden 2008–2012 gitt ut prioriteringsveiledere for 33 fagområder. Veilederne ble utarbeidet av spesialister fra de regionale helseforetakene, fastleger og brukerrepresentanter og er tilgjengelig på Helsedirektoratets nettsider (1). I juni 2013 vedtok Stortinget endringer i pasient- og brukerrettighetsloven (2) og prioriteringsforskriften er endret for å være i samsvar med lovendringen (3). Det ble også nødvendig å revidere prioriteringsveilederne. De 33 veilederne var ute på høring våren 2015 og skal publiseres før lovendringen trer i kraft 1. november 2015.

Prioriteringsveilederne er ment som støtte til spesialister i arbeidet med å rettighetsvurdere elektive henvisninger. De beskriver det som anses som god faglig praksis og uttrykker det som helsemyndighetene oppfatter som en rett fortolking av regelverket. Prioriteringsveilederne består av to deler. I den generelle delen informeres det om bakgrunn for og bruk av veilederne, om begrepsbruk og forklaring av lov og forskrift; mens det i de fagspesifikke veiledertabellene gis konkrete anbefalinger om rettighet og frist for tilstander innenfor hver av de 33 fagområdene. Tilstandene i veiledertabellene er ment å dekke mellom 75 % og 80 % av henvisningene til et fagområde. Undersøkelser etter at veilederne ble innført tyder på at forskjeller i tildelingspraksis har gått ned, men at det fortsatt eksisterer regionale forskjeller (4, 5).

For hver tilstand i hver av prioriteringsveilederne foreligger det informasjon om aktuell helsehjelp, en firedelt gradering av de tre prioriteringskriteriene, anbefaling om rett eller ikke rett til prioritert helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, frist i uker til start av helsehjelp, samt individuelle forhold ved enkeltpasienter som skal vurderes før det konkluderes om rett og frist. (Figur 1 gir et eksempel på anbefalingene for multippel sklerose.) Ved ut arbeidingen av veilederne ble det brukt egne vurderingsskjemaer hvor hver av de tre prioriteringskriteriene for hver enkelt tilstand ble beskrevet i flere dimensjoner. Graderingen av vilkårene skulle baseres på denne beskrivelsen.

De tre vilkårene for prioritering er gradert fra alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv, via sannsynligvis alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv og under tvil alvorlig/ nyttig/kostnadseffektiv, til ikke alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv. Det forelå klare kriterier for denne graderingen da veilederne ble utarbeidet. Det ble også understreket at de tre kriteriene skulle vurderes samlet til slutt. Det kunne være tre utfall av vurderingene: 1) pasienten gis rett til prioritert helsehjelp og får en juridisk frist for når helsehjelp senest skal starte; 2) pasienten har behov for spesialisthelsetjenester, men får ikke en juridisk frist for start helsehjelp; 3) pasienten har ikke behov for spesialisthelsetjenester. Den siste kategorien er ikke med i prioriteringsveilederne.

I denne artikkelen vil vi se på prioriteringsveiledernes anbefalinger om rett til prioritert helsehjelp. Hensikten er å undersøke i hvor stor grad veiledernes rettighetsanbefalinger bygger på gradering og samlet vurdering av prioriteringsforskriftens tre vilkår. Vi vil presentere bakgrunnsinformasjon og statistikk fra veilederne for å synliggjøre fortolkning og bruk av kriteriene på tvers av fagområder. Vi vurderer ikke fastsettelsene av frist for start av helsehjelp. Dette er nylig studert i en rapport fra Kunnskapssenteret (6).

Materiale og metode

For å kunne bruke graderingene av prioriteringskriteriene i videre analyse har hver av graderingene (alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv, sannsynligvis alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv, under tvil alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv, og ikke alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv) blitt tilordnet poeng fra tre til null.

En tilstand som ansees som både alvorlig, nyttig og kostnadseffektiv får ni poeng, mens en tilstand som verken er alvorlig, nyttig eller kostnadseffektiv får null poeng. Begrepet ‘poengsum’ betegner summen av poeng en tilstand har fått etter dens respektive gradering av kriteriene. ‘Gjennomsnittlig poengsum’ betegner gjennomsnittet av alle poengsummene til tilstandene innenfor et fagområde. Vi presenterer alle de 491 tilstandene i tabell 1, mens vi i de videre analysene har fjernet én tilstand da den i veilederen vurderes til ikke å medføre behov for hjelp i spesialisthelsetjenesten.

For å teste sammenhengen mellom alvorlighet, nytte og kostnadseffektivitet mot tildelt rett til prioritert helsehjelp gjorde vi en binær logistisk regresjon, hvor rett/ikke rett er den avhengige variabelen og de tre graderte prioriteringskriteriene er de uavhengige variablene. Kriteriene alvorlig, nyttig og kostnadseffektiv ble valgt som referanseverdier. Først gjorde vi adskilte regresjonsanalyser for hver av de tre prioriteringskriteriene. Disse presenteres som ujusterte effekter. Deretter er alle kriteriene analysert sammen for å justere effektene av de ulike kriteriene på hverandre. Vi har også analysert korrelasjonen mellom poengsum og rettighetstildeling. Analysen ble gjort i Stata 14. I arbeidet er det ikke brukt persondata og analysene er gjort på allerede publisert materiale, så det er derfor ikke vært behov for å søke etisk godkjenning.

Vi bruker begrepet «prioritert tilstand» om tilstander som blir anbefalt rett til prioritert helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Dette er i tråd med ordlyden i prioriteringsveilederne. I lovteksten omtales dette som «nødvendig helsehjelp». Tilstander som ikke blir anbefalt rett til prioritert helsehjelp, blir omtalt som «ikke-prioriterte». Disse ble likevel vurdert til å ha behov for spesialisthelsetjenester (da omtalt som «behovstilstander eller behovspasienter «). Vi har forkortet og forenklet navn på fagområder for å få ryddigere og mer lesbare tabeller.

Resultater

Av de 491 tilstander som det er gitt anbefalinger for, ble 378 (77 %) gitt rett til prioritert helsehjelp. Antall tilstander som dekkes i de ulike veilederne varierer mellom to og 90. I åtte fagområder får alle tilstandene nevnt i veilederen rett til prioritert helsehjelp. Dette gjelder geriatri, habilitering av barn, hjertemedisin, nevrokirurgi, nevrologi, onkologi, smertetilstander og sykelig overvekt. Lavest andel tilstander med rett til prioritert helsehjelp har fagområdet plastikkirurgi, med 38 %.

I figur 2 er 490 tilstander i veilederne ordnet etter antall poeng og delt i prioriterte og ikke-prioriterte tilstander. Vi ser at det er en klar overvekt av prioriterte tilstander i gruppene med høyest poengsum. For tilstander med noe lavere poengsum er det både prioriterte og ikke-prioriterte tilstander, mens det i hovedsak er ikke-prioriterte tilstander i gruppene med de laveste poengsummene. Korrelasjonen mellom total poengsum og rett til prioritert helsehjelp er 69,7 % (p < 0,05).

Tabell 2 viser at 99 % av alle tilstandene som ble gradert til å være alvorlige, blir anbefalt rett til prioritert helsehjelp. Tilsvarende andel for nytte og kostnadseffektivitet er hhv. 85,9 % og 86,5 %. Tilsvarende anbefales 97,6 % av alle tilstander som sannsynligvis er alvorlig rett til prioritert helsehjelp, mens andelene for nytte og kostnadseffektivitet her er hhv. 78,7 % og 71,2 %.

Tabell 3 viser relativ risiko (RR) for tildelt rett til prioritert helsehjelp, samt 95 %-konfidensintervall og tilhørende p-verdi for de tre prioriteringskriteriene. Alvorlighet, nytte og kostnadseffektivitet er valgt som referanseverdier, og følgelig er den relative risikoen for tildelt rett til prioritert helsehjelp lavere når kriteriene er svakere. Vi ser at når variablene er justert for hverandre, er kriteriene alvorlig under tvil, ikke alvorlig og nyttig under tvil statistisk signifikante.

Diskusjon

Det er stor variasjon mellom de ulike prioriteringsveilederne både når det gjelder antall tilstander og andelen tilstander som gir rett til prioritert helsehjelp. Prioriteringsveilederen for barnesykdommer har 90 ulike tilstander, mens sykelig overvekt bare har to. Fagområdet sykelig overvekt er begrenset, men ser vi på store fagområder som hjertemedisin, nevrokirurgi og nyresykdommer har disse bare hhv. fire, fire og fem tilstander i sine veiledere.

Det er også stor variasjon mellom fagområdene i andel tilstander som gir rett til prioritert helsehjelp. Innenfor åtte fagområder har alle tilstandene i veilederne rett til prioritert helsehjelp. Plastikkirurgi har lavest andel tilstander med rett til prioritert helsehjelp, fulgt av oral kirurgi og –medisin, thorakskirurgi og kvinnesykdommer (hhv. 38 %, 40 %, 50 % og 50 %). Fagområdene som det finnes prioriteringsveiledere for, er svært forskjellige, og det er derfor naturlig at det er ulike andeler av rettighetspasienter i de ulike fagområdene. Men når store fagområder som hjertemedisin, geriatri og nevrokirurgi gir alle tilstandene rett til prioritert helsehjelp, kan det stilles spørsmål om hvilken nytte prioriteringsveilederne har for rettighetstildelingen innenfor disse fagområdene.

Vi finner at kriteriene alvorlighet og nytte har signifikant innvirkning på rettighetstildelingen, mens kriteriet kostnadseffektivitet ikke har det. En mulig forklaring kan være at det er lettere for klinikeren som leser henvisningen å vurdere alvorlighet og nytte enn kostnadseffektivitet. Det tyder også på at det er en felles forståelse og tolkning av disse to vilkårene på tvers av ulike fagdisipliner. Et tiltaks kostnadseffektivitet kan derimot være vanskeligere å vurdere, noe som gir større spredning i fortolkningen. Skjemaet som ble brukt ved utarbeidingen av veilederne og ved graderingen av vilkårene, skulle begrense vilkårligheten i vurderingene og bidra til en viss grad av samstemthet i gradering og anbefalinger. Likevel var det rom for skjønn og ulike tolkninger av dimensjonene av vilkårene, noe som kan være med på å forklare variasjoner mellom veilederne.

En annen mulig forklaring kan ligge i selve tilstandene. Noen presenteres som symptombilder som krever videre utredning og avklaring, mens andre er ferdigdiagnostiserte tilstander klare for behandling. Det er da ulik grad av usikkerhet knyttet til de ulike tilstandene, både hva gjelder potensiell alvorlighet og eventuell nytte av behandlingen. Klinikere kan i møte med tilstander preget av usikkerhet vurdere dem opp mot et ‘worst casescenario’. Dette omtales i veiledernes generelle del og betegnes som ‘verstefallsvurdering’. Det påpekes her at det er graden av risiko for en alvorlig tilstand som skal påvirke vurderingen, noe som blant annet avhenger av tilgjengelig tilleggsinformasjon i hvert enkelt tilfelle.

I følge den nye pasient- og brukerrettighetsloven skal alle pasienter som oppfyller kravene om nytte og kostnadseffektivitet tildeles rett til prioritert helsehjelp (2). Disse endringene er også inkludert i den nye prioriteringsforskriften (3) . Alvorlighetskriteriet skal altså ikke lenger ha noen innvirkning på rettighetstildelingen. I stedet skal alvorlighet, sammen med hastegrad, ligge til grunn for fastsettelse av frist for start av helsehjelp til de pasientene som har fått tildelt rett til helsehjelp. Alvorlighetskriteriet vil fortsatt være relevant, men ikke for selve tildelingen av rett til helsehjelp. Våre funn viser at kostnadseffektivitet ikke har noen signifikant påvirkning på rettighetstildelingen, noe som betyr at uten et bedre vurderingsgrunnlag for et tiltaks kostnadseffektivitet, vil nytte stå igjen som det eneste reelle kriteriet for rettighetstildeling.

Figur 2 viser, uavhengig av fagområde, at det er en viss grad av enighet om hvordan en samlet gradering av de tre prioriteringsvilkårene skal være for å tildele rett til prioritert helsehjelp. I analysen finner vi en korrelasjon på 69,7 %. I figur 2 ser vi at en tilstand som bare skårer to poeng («kortvoksthet hos barn, sannsynligvis med genetisk årsak, aktuell høyde under 2,5-persentilen og med normal tilvekst») gis rett til prioritert helsehjelp, mens andre tilstander som skårer åtte poeng (for eks. «bløtdelslidelse og femoroacetabulær impingement») ikke gis rett til prioritert helsehjelp. Dette viser at det er behov for harmonisering av fortolkning, gradering og den samlede vurderingen av kriteriene.

Vår analyse har begrensinger og bør fortolkes med forsiktighet. For det første har vi kun analysert anbefalingene i veilederne og ikke studert hvordan de faktisk har vært praktisert. Vi mener likevel analysen kan ha verdi som et første steg på veien til å forstå prioritering på tvers av fagområder. For det andre kan prioriteringsveiledernes graderinger ses som betydelig forenklinger av komplekse, skjønnsmessige faglige vurderinger. Det foreligger ingen omforent kvantitativ standard for alvorlighetsgrad, nytte, og kostnadseffektivitet som kan brukes på tilstandene i prioriteringsveilederne, og det finnes heller ingen gullstandard for rett prioritering. Kunnskapsgrunnlaget for å kunne gradere prioriteringsvilkårene er også svakt for en del av de undergruppene som omhandles i veilederne. Vurderingene må derfor med nødvendighet baseres på faglig skjønn, uten presis kvantifisering. For det tredje må det understrekes at anbefalingene i veilederne ikke ble ikke harmonisert – noe som har blitt gjort med de nye veilederne. Våre funn er derfor ikke overraskende, men viser at det er rom for betydelig forbedring ved revisjon av veilederne.

Det er vanskelig å sammenligne våre funn med studier fra andre land, men det finnes flere metoder som benytter lignende tankegang. Lange ventelister er en utfordring i mange land (7 – 12). I New Zealand og Canada er det forsøkt utviklet poengbaserte systemer for prioritering av pasienter i kø til enkelte elektive kirurgiske inngrep (13, 14). Poengsystemet er tilpasset hver enkelt tilstand og er derfor ikke egnet til å gjøre sammenligninger på tvers. I multikriterie beslutningsanalyser (Multi-Criteria Decision Analysis, MCDA) kan ulike helsetilstander og intervensjoner rangeres ved hjelp av vektede poengsystemer (15, 16). Disse analysene er ofte mer sammensatte og innebærer en preferansevekting av de ulike kriteriene for å gjenspeile den relative viktigheten de har, noe vi ikke har gjennomført.

Konklusjon

For at prioriteringsveilederne skal kunne bidra til likeverdige beslutninger for pasienter med ulike tilstander, bør faggruppene ha en likest mulig forståelse av prioriteringsvilkårene. I denne artikkelen finner vi at den samlede vurderingen av de tre prioriteringskriteriene til en viss grad predikerer tildelt rett til prioritert helsehjelp, men at denne vurderingen ikke er konsekvent. Når vi ser på de tre kriteriene, er det bare alvorlighet og forventet nytte som har signifikant påvirkning på rettighetstildelingen. Et tiltaks kostnadseffektivitet har ut fra våre funn ikke signifikant påvirkning på rettighetstildelingen. Vi mener derfor at det er rom for forbedring både når det gjelder forståelse og bruk av de tre prioriteringskriteriene. Harmonisering på tvers av fagområder er et hovedmål i den pågående revisjon av veilederne og vi håper at de nye veilederne vil kunne bidra til en likere og mer rettferdig praksis for rettighetstildeling, noe som igjen kan gi et likere og mer rettferdig helsetilbud.