Hva og hvor mye?

Når man ser på en medisinsk studieplan eller blar i en hvilken som helst medisinsk lærebok for legestudenter og leger, uansett fra hvilken tidsperiode, er det noen spørsmål som har lett for å melde seg. For det første: Hvem har bestemt at det er akkurat disse fagområdene som hører med, og hvilke temaer som skal være med innenfor de enkelte fagene? Og for det andre: Hvem er det som har bestemt at akkurat det som står her greier seg, at dette er nok kunnskap til å bestå eksamen og nok til at man skal fungere som forutsatt som lege etterpå?^{* 1 Dette er blant annet drøftet nærmere av forfatteren og kolleger i Larsen Ø, Nylenna M. (red.) Medisinens randsoner. Michael 2009; 6: 366-542 og i Larsen Ø, Fretheim A, Larsen IF, Westin S. (eds.) Medisinsk kunnskap. Oslo; Gyldendal akademisk, 2012.}

Det sier seg selv at enhver studieplan vil være et kompromiss mellom kryssende hensyn. Stoff av mange slag skal presenteres og fordøyes innenfor en rimelig tidsramme og det skal også ha relevans og anvendelighet for studentens eller legens videre virke. Jo mer detaljert og styrende studieplanen er, desto klarere blir det at her har noen foretatt prioriteringer både i bredde og dybde. Kunnskapstilfanget som serveres har vært utsatt for verdier og meninger om hva som er det beste. Derfor blir tidens legerolle en nøkkel også til forståelsen av studiets innhold.

1800-tallets doktor med velfylt doktorkoffert bakpå karjolen eller under fellen i spissleden måtte være forberedt på det meste. Alt fra amputasjoner til å avslutte vanskelige fødsler der jordmoren hadde gitt opp, kunne bli nødvendig. Eksamenspapiret fra Det kongelige Frederiks universitet var grunnlaget både for befolkningens tillit og for ytelsene legen kunne stille opp med. Helt fram til det ble innført pliktig turnustjeneste for leger i 1954, var det altså slik. Det var ingen automatikk i at den nye legen hadde hatt overvåket legevirksomhet under veiledning, utover tjenesten i selve studiet.

På 1800-tallet kom de nye legene som gikk rett ut i praksis etter studiet, ut på særlig dypt vann. Noen å spørre om råd i vanskelige situasjoner var det oftest ikke. Det var bare å stole på seg selv. Autonomien i legeyrket, som vi allerede har nevnt, kan også tolkes som en respons på denne situasjonen. Man skulle gjøre så godt man kunne – og være beskyttet mot kritikk for det.

På denne bakgrunnen er det lett å forstå at i undervisningen av legestudenter har det alltid vært viktig å finne fram til den riktige balansen mellom teori og praksis. Praksisundervisningen i studiet måtte nødvendigvis få stor plass.* Både ved forbildet for opplæringen, akademiundervisningen i København på slutten av 1700-tallet, og i Christiania skjedde dette i stor grad ved tjeneste på tilgjengelige sykehus, først og fremst ved Rikshospitalet. Leger ansatt ved disse sykehusene fungerte som lærere og instruktører. Derfor var lærerstaben og studiemiljøet egentlig større enn det kan se ut dersom man bare betrakter fakultetet isolert. Tjeneste som militærlege kunne også gi praksisopplæring.

Skjelderups rolle

Teoriundervisningen fordrer mer kommentarer. Her var Anatomisk Institutt den sentrale universitetsenheten som slo an tonen for de prekliniske fagene.* Anatomisk institutts historie 1815–1915 er behandlet i stor detalj i Hopstock H. Det anatomiske institut. Christiania: Aschehougs Boghandel, 1915. Undervisningen i anatomi startet i 1815, instituttet ble opprettet samme år – og professor Michael Skjelderup var dets leder helt til 1849 da han var 80 år gammel.

Selv om Skjelderup hadde prosektorer og andre som også deltok i arbeidet ved instituttet, var det åpenbart han som ga virksomheten dens profil. Han underviste i anatomi, og hadde det fortrinn at han skal ha vært meget dyktig til å framstille preparater selv. Når man tenker spesielt på de kirurgiske utfordringene unge leger kunne støte på, er det høyst forståelig at det ble lagt så stor vekt på å kjenne de anatomiske strukturene i detalj. Legene måtte være lommekjent i menneskekroppen!

Skjelderup beskjeftiget seg mest med makroskopisk anatomi. Dette tilskrives hans bakgrunn fra Københavns Universitet. Der hadde man i Skjelderups tid på slutten av 1700-tallet ennå ikke begynt å undervise i mikroskopi, embryologi eller komparativ anatomi.

Fysiologi som eget fag kom inn hos oss med Christian Peter Bianco Boeck (1798–1877) som ble professor i faget i 1840, men først begynte å forelese i 1848 da Skjelderup la inn årene. Boeck hadde meget vide interesser og et bredt biologisk syn. Han var særlig interessert i veterinærmedisin, og man kan undres over at det på denne bakgrunnen ikke ble tettere bånd mellom humanmedisinen og veterinærmedisinen i tiden som fulgte. Her var det en uutnyttet ansats til en bred, komparativ biologisk tilnærming som virkelig hadde vært visjonær.

Skjelderup skrev lærebøker som fikk stor anseelse, blant annet en om anatomisk-fysiologiske forelesninger for antropologer* Skjelderup M. Anatomisk-physiologiske Forelæsninger for Anthropologer. 1-2. Kjøbenhavn: K. Kristensen, 1807–1808. som også ble oversatt til tysk og svensk. I 1838 ga han ut en lærebok i rettsmedisin* Skjelderup M. Forelæsninger over den legale Medicin. Christiania: John Dahl, 1838. . Hans anatomiforelesninger skal ha vært meget gode, men de ble aldri trykt. Vi må derfor i ettertid nøye oss med studentreferater.* Det norske medicinske Selskab eier noen innbundne, håndskrevne forelesningsreferater fra 1825. Se også Skjelderup M. Nevrologia. E prelectionibus anatomicis. Antropologiske skrifter nr. 5, Oslo: Universitetet i Oslo, 1991. Når det gjelder etableringen av basalfagenes dybde og bredde ved det nye fakultetet, ser vi altså at Michael Skjelderups personlige faglige skjønn må ha vært av overmåte stor betydning.

Terapeutisk nihilisme

Som vi allerede har vært inne på, var teorien bak den kliniske virksomheten, især hva angikk innvortes sykdommer, i første del av 1800-årene foreløpig relativt lite empirisk begrunnet. Det var god medisinsk vitenskap å sette seg inn i tidens rådende medisinske teorier og systemer for å forstå sykdomsprosessene. Det var god praktisk medisin å undersøke og observere pasienten grundig og analysere situasjonen i henhold til teorien. Da kunne man få grunnlag for både prognostiske overveielser og egnet behandling. Moderne ord som kvalitetssikring og kunnskapsbasert praksis fantes ikke den gang, men innholdet var gyldig, det var bare det at kunnskapsgrunnlaget var et annet. Den stringente, logiske tenkningen når legen sto overfor pasienten, var et av de viktigste redskapene i legearbeidet.^{* Professor Søren Bloch Laache har drøftet dette i sin oversikt over fakultetets historie fra 1911, kfr. denne.}

En annen sak var at man på denne tiden i større grad enn senere så på sykdommene som egne «enheter», prosesser som hadde sin egen utvikling som man nok kunne observere og påvirke, men hvor det kunne være klokt å la sykdomsforløpet gå sin gang og la naturens krefter råde. Uttrykket terapeutisk nihilisme er brukt om dette. Det kan for ettertiden høres ut som en tafatt holdning, men det var god medisin i sin tid. Det kan også hende at å la være å gi pasientene behandling som medførte betydelige bivirkninger, og isteden støtte opp under allmenntilstanden med god mat og god pleie og se hvordan det gikk, kunne gi like gode resultater som mer aktiv terapi. For eksempel for syfilispasienter var dette aktuelt, fordi den gjengse kvikksølvbehandlingen var en påkjenning.^{* Se: Gjestland T. The Oslo study of untreated syphilis. Acta dermato-venerologica 1955; 35: Supplementum 34.}

Arv, miljø og legens rolle

Hvordan legens arbeid med pasientene skulle arte seg, avhang også av tidens tro på arvelighetens betydning. Mot nedarvet sykdom eller sykdomskonstitusjon var det lite å stille opp. Det uklare begrepet epidemisk konstitusjon* Se: Carstens S. op. cit., 2014. som en egenskap ved sted, årstid, m.v. var også viktig, fordi det plasserte sykdomsårsaken både utenfor pasienten og utenfor det legen kunne gjøre noe særlig med.

Sykdomsoppfatningens betydning, befolkningens og fagfolkenes oppfatning om den kulturelle innplasseringen av helse og sykdom, spiller også inn. Tanker som at sykdom kan være både selvforskyldt og straff for brudd på sosiale normer, kan påvirke tilbøyeligheten til å drive aktiv terapi. Viktigere var det nok at man i større grad enn senere oppfattet helseproblemer som en naturlig del av livet. En analogi kan være været – også vi konstaterer at det kan være dårlig vær og godt vær, men det er lite vi kan gjøre med det. Trolig hadde en slik oppfatning også av sykdom sin plass i bildet fram mot midten av 1800-tallet.

Kunnskapsnivået også kontekstavhengig

Hvordan skulle det medisinske kunnskapsnivået hos de ferdig utdannede kandidatene være da fakultetets etableringsfase og konsolideringsfase var over på denne tiden? Dybdekunnskap eller eller tilpasset kunnskap? Svaret blir tvetydig. Man ønsket riktignok å trenge tilbunns i kunnskapene, men for teoriens vedkommende var man bundet til – og ønsket å være bundet til – tidens gjengse, vitenskapelige tenkesett.

Da er vi over i den alminnelige vitenskapshistorie, der det har skjedd mye. F. eks. har kravene til kausalitet vært i stadig utvikling. Konklusjoner som kunne ansees som tilstrekkelig underbygd rundt 1850, behøvde ikke være holdbare bare noen tiår senere. Hvorvidt våre forgjengere midt på 1800-tallet hadde nådd til bunns i sine problemstillinger, må derfor sees i lys av samtiden.

Empirien begynte å trenge seg fram, ved fakultetet først og fremst institusjonalisert ved basalfagmiljøene, hvilket især var Anatomisk Institutt. På den annen side måtte kunnskapstilfanget være tilpasset legenes behov både i dybde og bredde.

Vi aner midt på 1800-tallet motsetningen mellom på den ene siden vitenskap og faglige idealer og på den andre siden hverdagens krav. Antallet involverte personer var begrenset, så vi finner de samme navn både ved fakultetet og ute i samfunnet ellers. Det norske medicinske Selskab har en spesiell rolle i dette.* Grøn F. Det norske medicinske Selskab 1833–1933. Oslo: Det norske medicinske Selskab, 1933. Vi har alt nevnt hvordan Selskabet ble stiftet av faglig interesserte og nysgjerrige leger og andre som en medisinsk lesesirkel i 1826. Man abonnerte på internasjonale medisinske tidsskrifter som gikk på rundgang. I 1833, i forbindelse med koleraepidemien, gikk leseselskapet over til å bli en formalisert forening, som med små språklige variasjoner har hett Det norske medicinske Selskab siden. I Selskabet holdt medlemmene hverandre oppdatert om sykdomstilstandens utvikling og også om faglig nytt utenfra.

Mange av dem som møttes i Selskabet var lærere ved Det medisinske fakultet. I Selskabet var de på fri bane, i nøytralt farvann. Her kunne faglige diskusjoner, blant annet om emner som var relatert til fakultetet og dets virksomhet, skje uten bånd til fakultetet. I ettertid vet vi ganske mye om hva som foregikk på Selskabets møter, for de ble ganske detaljert referert i Selskabets eget tidsskrift Norsk Magazin for Lægevidenskaben fra Magazinets oppstart i 1840. Etterhvert som tiden gikk, får man inntrykk av hvordan Selskabet ble en arena for brytning mellom synspunkter. Det som man kom fram til der, var ofte en forløper for det som senere skjedde ved fakultetet.

Spesielt mot slutten av århundret og inn på 1900-tallet ble dette viktig. I Selskabet spilte blant annet teori og praksis opp mot hverandre. For det medisinske miljøet og for samfunnet ble resultatet oftest kompromissene.