Innledning

Sykehjemssektoren er landets største institusjonssektor. I 2003 var antall sykehjemssenger i Norge ca. 36 000 (1) hvorav 74 % var i vanlige somatiske enheter, 18 % var i skjermet enhet for personer med demens og 8 % var i korttidsavdeling (2). De fleste av pasientene var ved slutten av livet, de hadde flere sykdomsdiagnoser, brukte mer enn fem medisiner hver dag i gjennomsnitt og klarte seg ikke uten betydelig hjelp i hverdagen. Gjennomsnittsalder var 84 år. De viktigste årsakene til det store hjelpebehovet var demens (hos 42 %), hjerneslag (hos 15 %) og psykiske lidelser (hos 9 %) (2). Vurdering av funksjonsnivå viste en gjennomsnittlig ADL skåre (activities of daily living) på 8,1 på Barthels skala (hvor 0 = helt hjelpetrengende og 20 = uavhengig) (2). Tilsvarende fant Hofseth & Norvoll (3) at ca. 95 % av beboerne var 70 år eller eldre og 75 % hadde tre behandlingskrevende diagnoser. Videre fant de at 68 % hadde en aktiv hjerte- og karsykdom, 57 % en behandlingskrevende nevrologisk lidelse og 38 % hadde fått diagnosen demens. Andre undersøkelser i sykehjem har funnet at om lag 75 % har varierende grad av mental reduksjon (4–7). Mange av pasientene i sykehjem har en demenssykdom som ikke er blitt diagnostisert (8).

Selv om pasientmaterialet er noenlunde godt beskrevet, finnes det ingen god oversikt over den faktiske sykeligheten og behovet for spesialisthelsetjenester innen denne sektoren. Sykehjemspasienter har de samme rettigheter og krav til symptomlindrende og funksjonsforbedrende behandling som normalbefolkningen. Likevel har det i flere rapporter kommet fram betydelig kritikk pga.mangelfulle helsetjenester overfor sykehjemspasientene (9,10).

I de senere årene har det skjedd en teknologisk utvikling med økt mobilitet for diagnostisk utstyr og mulighet for nettbasert håndtering av data, for eksempel røntgenbilder. Dette fører til at man kan «flytte ut» en del medisinsk service som tradisjonelt har vært sykehusbaserte tjenester. I denne sammenhengen er det ønskelig å kartlegge behovet for å etablere nye, mobile tjenester slik at man slipper å forflytte pasienter og samtidig øker sykehjemmenes muligheter for å gjennomføre en medisinsk fornuftig utredning og behandling av sine beboere. Et slikt tilbud kan også være økonomisk gunstig ettersom en stor del av kostnadene ved spesialisthenvisning er bundet til pasienttransport.

En prospektiv undersøkelse ble gjort høsten 2004 for å besvare følgende spørsmål:

• Hvor mange og hvilke helsemessige hendelser skjer i sykehjem?

• Hvor ofte er det behov for spesialisttjenester ved disse hendelsene, særlig bildediagnostikk?

• Hva skjer med – og rundt – pasienter som må sendes ut av sykehjem for undersøkelse og behandling?

Materiale og metoder

Undersøkelsen innebar en prospektiv registrering av alle helsemessige hendelser i en populasjon på 714 beboere i seks sykehjem i Oslo i løpet av en åtte ukers periode (16. august – 15. oktober 2004). De 714 beboerne var fordelt på 36 døgnavdelinger; 22 somatiske sykehjemsavdelinger, 11 skjermete enheter og 3 korttids-/vurderingsavdelinger. Sykehjemmene hadde en gjennomsnittlig legedekning på 1 lege per 127,5 pasienter. Pleiebemanning var totalt 547,32 årsverk på alle sykehjemmene som gir en pleiefaktor på 0,77 i gjennomsnitt. Av pleiepersonalet var 24 % syke- eller vernepleiere og de resterende 76 % hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og pleieassistenter.

En helsemessig hendelse ble definert som en plutselig negativ endring i helsetilstanden som var så alvorlig at det ble tatt kontakt med lege, fysioterapeut, legevakt eller Akutt Medisinsk Kommunikasjonssentral i løpet av samme eller påfølgende dag. Eksempler på registrerte hendelser er høy feber og/eller nedsatt allmenntilstand, fall eller skade som gav redusert funksjon, akutte pustevansker, raskt økende smerter, og endret atferd.

Alle spesialist- og røntgenkontroller og dødsfall som skjedde i løpet av prosjektperioden ble også registrert som hendelser. Da undersøkelsen hadde pågått i ca to uker, kom det tilbud om utprøving av mobil røntgentjeneste med en prototyp digitalt røntgenapparat. Det ble ikke gitt noen føringer eller instrukser for hvilke pasienter som skulle få tilgang til denne tjenesten, bortsett fra at den ikke skulle brukes for pasienter med klar indikasjon for innleggelse (for eksempel klinisk klar fractura colli femoris).

Resultater

Samlet tid medgått til undersøkelse ved poliklinikk

Av de 95 pasientene som ble undersøkt utenfor sykehjemmet ble 21 innlagt i sykehus via poliklinikken. De øvrige 74 polikliniske undersøkelsene innebar transport til og fra sykehjemmene. Gjennomsnittlig samlet reisetid, ventetid og undersøkelsestid for disse undersøkelsene viser følgende fordeling, se også figur 1:

Røntgenundersøkelse:

12 pasienter ble brakt med ambulanse. Disse var i gjennomsnitt borte fra sykehjemmet i 5 timer (spredning 1,5–11,5, SD 2,94).

10 pasienter ble brakt med taxi og var borte fra sykehjemmet i gjennomsnitt 3,4 timer (spredning 1,5 – 6,5, SD 1,67).

Andre spesialistundersøkelse:

12 pasienter ble brakt med ambulanse og var borte fra sykehjemmet i gjennomsnitt 3,1 timer (spredning1,5 – 6,0, SD 1,50).

17 pasienter ble brakt med taxi og var borte fra sykehjemmet i gjennomsnitt 2,9 timer (spredning1,5 – 8,5, SD 1,61).

Pasientbelastning i forbindelse med polikliniske røntgenundersøkelser

Belastning ble registrert hos 72 av 74 pasienter i forbindelse med reise og gjennomføring av poliklinisk undersøkelse utenfor sykehjemmet. Som figur 2 viser, øker grad av belastning med tiden borte fra sykehjemmet. Det er en signifikant sammenheng mellom lang tid borte fra sykehjemmet og høy grad av pasientbelastning (p<0,001).

Tretten pasienter ble forvirret ved undersøkelse borte fra sykehjemmet og av disse var syv både slitne og forvirrede.

Hos de 19 pasientene som fikk røntgenundersøkelse i sykehjemmet, ble belastningen vurdert til å være neglisjerbar.

Diskusjon

Undersøkelsen reflekterer sykdomspanoramaet slik det er kjent for sykehjemsleger. Godt over halvparten (63 %) av pasientene hadde en akutt/subakutt hendelse av en slik alvorlighetsgrad at den fylte kriteriene for en helsemessig negativ hendelse i løpet av den åtte uker lange observasjonsperioden. Førti av 714 pasienter døde. Det viser at populasjonen er ytterst sårbar. Pleienivå (PADL) og antall samtidige sykdommer gjenspeiler det samme. Pasienter med mer kontinuerlige, mindre akutte endringer av helsetilstanden, falt utenfor vår registrering. Man må derfor anta at det reelle behovet for medisinsk service er noe større enn det som framgår av denne undersøkelsen. Dette kommer også fram i spørreundersøkelsen blant avdelingssykepleiere; antatt hyppigste grunn til at en pasient ikke blir undersøkt er at vedkommende er for dårlig til å bli transportert ut av sykehjemmet. Når dette er et fenomen som registreres i Oslo, med kort vei og god tilgang til spesialistundersøkelser, må man anta at terskelen for å sende pasienter til slike undersøkelser er høyere i mange sykehjem der geografiske avstander er større og spesialistdekningen dårligere.

Behovet for røntgenundersøkelser i norske sykehjem, estimert ut fra de foreliggende tall, tyder på at hver annen pasient i norske sykehjem vil ha behov for å bli sendt til en undersøkelse i spesialisthelsetjenesten i løpet av et år. Det vil si at behovet for undersøkelser er i underkant av 500 undersøkelser pr 1000 pasienter/år ut fra tallene i denne undersøkelsen. Økt oppmerksomhet rundt røntgenundersøkelser i sykehjem, samt tilbudet om mobil røntgentjeneste som kom i perioden, kan ha bidratt til å trekke dette tallet opp. Undersøkelsen foregikk i Oslo, der tilgangen til røntgendiagnostikk er bedre og avstandene kortere enn i Distrikts-Norge. Det blir gjort ca 3,1 millioner konvensjonelle røntgenundersøkelser pr år i Norge, dvs. ca 700 undersøkelser pr 1000 innbyggere/år. I dette tallet er mammografiscreening inkludert, men ikke radiologiske spesialundersøkelser som CT, MR, angiografier m.v. Når man tar den betydelige oversykelighet og mortalitet som viser seg i vårt materiale av sykehjemspasienter, vil vi med de gitte forbehold anta at det er et relativt underforbruk av røntgentjenester i forhold til «normalbefolkningen». Selv om det skulle være et overforbruk i «normalbefolkningen», står en forskjell på 200 konvensjonelle røntgenundersøkelser pr 1000 pasienter/år i kontrast til foreliggende data om sykehjemspasientenes helsemessige forfatning. Sykehjemspasienter har samme rettigheter og krav til funksjonsforbedrende og sykdomslindrende behandling som normalbefolkningen, selv om de befinner seg i livets sluttfase og livsforlengende behandling ikke er indisert.

Plutselig skade var årsak til røntgenundersøkelse i over halvparten av tilfellene. Det viser seg at det var enkle røntgenundersøkelser pasientene ble henvist til. Tungpustenhet med spørsmål om sykdom i luftveier eller hjerte-karsystemet førte til 15 % av røntgenundersøkelsene. Det ble bare registrert én ultralydundersøkelse og to computertomografi (CT) i perioden. Det er overraskende, og et underforbruk av slike undersøkelser er sannsynlig. Selv om det ikke foreligger nøyaktige data for dette, må man anta at neoplasmer, pleura- og peritonealvæske, hjerneslag og venetromboser (DVT) er diagnoser man hyppig vil mistenke i denne populasjonen. Slike tilstander kan ha konsekvenser for så vel terapeutisk intervensjon foretatt i sykehjemmet, og pleiemessige konsekvenser for mobilisering og rehabilitering av pasientene.

De pasientene som ble henvist til røntgenundersøkelse var borte fra sykehjemmet i gjennomsnitt over 4 timer. Bort imot halvparten av pasientene som ble fraktet i ambulanse til poliklinisk undersøkelse var borte i over 5 timer. I tillegg til ventetid på røntgenavdelingen, kom ventetid på ambulanse. Dette er uheldig, særlig ettersom skjelett- og thoraxundersøkelser er svært enkle og lite tidkrevende røntgenundersøkelser. Grunnen for langt fravær er sannsynligvis vanskelig logistikk og kan også ha sammenheng med lav prioritet av disse pasientene i forhold til andre pasienttransporter. Hver pasient trengte to ambulansetransporter per poliklinisk undersøkelse, én til sykehus og én tilbake til sykehjemmet.

Totalbelastningen på pasienten blir raskt uakseptabel med så omstendelige prosedyrer. Det gjenspeiles i at majoriteten av de som ble fraktet med taxi (gjennomsnitt 4 timers fravær) var slitne ved retur til sykehjemmet, mens majoriteten av dem som ble fraktet med ambulanse var svært slitne. En del ble også forvirret. Det er velkjent at pasienter med demens kan dekompensere ved forflytning. I tillegg hadde disse pasientene det traume eller annen somatisk belastning som utløste indikasjon for røntgenundersøkelse. Belastningen ved mobil røntgen undersøkelse i sykehjemmet ble vurdert lik null.

I tre av fire tilfeller måtte pasientene ha følge av personale til undersøkelsen. Ved røntgenundersøkelser var tiden borte fra sykehjemmet 3,5–5 timer avhengig av transportform, d.v.s. bortimot en halv vakt, ved andre undersøkelser noe mindre (2,9 – 3,1 timer). Dette innebærer at en poliklinisk undersøkelse i tillegg til belastningen på pasienten også kan medføre belastning på avdelingens øvrige pasienter og personale, fordi bemanningen i sykehjem i utgangspunktet er marginal selv på ordinære dagvakter. På kveldstid, i helger og på helligdager kan situasjonen lett bli uforsvarlig hvis en skal hente følgeperson blant vakthavende personell.

Konklusjoner

Dette materialet av 714 pasienter ved seks sykehjem i Oslo, som ble fulgt prospektivt over en åtte ukers periode høsten 2004, indikerer at man har 3,7 akutte/subakutte helsemessige hendelser per pasient per år. Tretten prosent av disse hendelsene fører til enkle røntgenundersøkelser, i første rekke av skjelett og thorax. Dette er en insidens for bruk av røntgen på ca. 0,6, mens den norske befolkning har et forbruk på ca.0,7 røntgenundersøkelser pr år. Tallene tyder på et klart underforbruk, gitt sykehjemspopulasjonens høye sykelighet. Nåværende prosedyre ved enkle røntgenundersøkelser fører til en betydelig, til dels uetisk, tilleggsbelastning for sykehjemspasienter med akutt behov for utredning med tanke på best mulig symptomlindrende eller funksjonsforbedrende behandling.

Takk til de deltakende sykehjem og lokale datakoordinatorer:

• 1. SSB (Statistisk sentralbyrå). Kommunal helse- og omsorgsstatistikk. Endelege tal, 2003. http://www.ssb.no/emner/03/02/helsetjko/.

• 2. Statens helsetilsyn. Pleie- og omsorgstjenesten i kommunene: tjenestemottakere, hjelpebehov og tilbud. Rapport 10/2003.

• 3. Hofseth C., Norvoll R. (2003). Kommunehelsetjenesten – gamle og nye utfordringer. En studie av sykepleietjenesten i sykehjem og hjemmesykepleien. Oslo: SINTEF Unimed Helsetjenesteforskning.

• 4. Engedal K, Haugen PK. The prevalence of dementia in a sample elderly Norwegians. Int J Geriatr Psychiatry 1993; 8: 565–72

• 5. Eek A, Nygård AM. Et hjem for deg et sted for oss – kommunenes botilbud til personer med demens. Demens 2003; 7(1): 21–23

• 6. Kirkevold Ø, Engedal K. Use of constraints and their correlates in Norwegian nursing homes. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 980–88.

• 7. Nygaard HA, Breivik K, Bakke K, Brudvik E, Moe TJ. Dementia and work load evaluation of elderly. Compr Gerontol (A) 1987; 1(2): 65–68

• 8. Nygaard H, Ruths S. Missing the diagnosis: senile dementia in patients admitted to nursing homes. Scand J Prim Health Care 2003 21 (3): 148–52

• 9. Statens helsetilsyn. Legetjenester i sykehjem. En nasjonal kartlegging 1999. Rapport IK/Utredningsserien 8 – 99.

• 10. Den norske legeforening. Statusrapport om situasjonen i helsetjenesten: Når du blir gammel og ingen vil ha deg. Rapport, Oslo: Den norske legeforening, 2001.

• 11. Lawton MP, Brody EM: Assessment Of older people: Self-maintaining an instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969; 9 (3):179–86.

Vedlegg