Innledning

Medisinsk diagnostikk og behandling skal begrunnes i solid forskning om nytten av prosedyrene og behandlingene som tilbys. I tillegg skal medisinsk praksis ha minst mulig uheldige virkninger og komplikasjoner, og være kostnadseffektiv. Utøvelsen av medisinsk praksis bestemmes imidlertid av flere ting, deriblant vår grunn- og videreutdanning, våre erfaringer fra klinisk praksis som lege eller helsearbeider, og den medisinske viten tilegnet ved kontinuerlig videreutdanning og læring. I tillegg er samfunnets premisser – som bruk av helseressurser – og pasientens preferanser og ønsker viktige deler av den medisinske beslutningsprosessen. De siste årene er det derfor blitt økt oppmerksomhet om kunnskapsbasert praksis. Kunnskapsbasert praksis er basert på kombinasjonen best tilgjengelig forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap, og pasientenes egne preferanser (1). Det er den viktige første delen av disse tre delene av kunnskapsbasert praksis som utgjør grunnlaget for klinisk effektforskning; å fremskaffe pålitelig kunnskap om fordeler og ulemper ved en behandling gjennom godt designede kliniske studier.

Det finnes mange eksempler på unyttig eller til og med skadelig medisinsk praksis. Antagelser, tradisjoner og tro har påvirket medisinsk praksis i århundrer og skadet mange pasienter. Den eneste måten å finne ut av om en ny medisinsk behandling virker, om den er bedre enn det var hadde fra før, og at den ikke er skadelig, er å gjøre klinisk effektforskning (se tekstboksene 1 og 2 for eksempler). Hensikten med denne artikkelen er å gi en oversikt over klinisk effektforskning.

Hva er klinisk effektforskning?

Klinisk effektforskning er en norsk oversettelse av det engelske «clinical effectiveness research» (1). Klinisk effektforskning forsøker å finne svar på spørsmålet «Hva virker?» Frasen kan modifiseres til «Hva virker, og hva virker ikke?», fordi det kan være like viktig å finne ut av om noe ikke virker (for eksempel en behandling som allerede er etablert, men som aldri er studert i kliniske effektstudier av høy kvalitet) enn å finne ut av om det virker.

Studier innenfor klinisk effektforskning er ofte foranlediget av basalforskning, dyreforsøk, kasuistikker, modelleringer eller små pasientserier, som genererer og utvikler ideer om nye diagnostiske eller terapeutiske inngrep, behandlinger eller legemidler. Ideer som kommer gjennom dette nåløyet bør bli gjenstand for klinisk effektforskning, før bruk i klinisk praksis kan anbefales.

Utprøving i kliniske studier er ikke ny, men har vært en sentral del av medisinsk forskning i mange tiår. Imidlertid har denne virksomhetene stort sett vært begrenset til legemiddelutvikling. I andre områder av medisin, som for eksempel kirurgiske inngrep, bruk av teknisk utstyr, eller ikkemedikamentell behandling har kravene til klinisk utprøving av høy kvalitet vært begrenset.

Som en støtte til amerikansk økonomi under finanskrisen i 2009 kunngjorde USAs president Barak Obama den såkalte «Affordable Care Act» (ACA). Som del av den store reformen av helsevesenet som senere har fått navnet «Obamacare» ble det avsatt 1,1 milliarder US dollar til det Obama i kunngjøringen kalte «comparative effectiveness research» (CER). CER har på norsk fått betegnelsen «sammenlignende effektforskning» (3).

Sammenlignende effektforskning

Sammenlignende effektforskning er et underbegrep av klinisk effektforskning. Begrepet dekker de studier innenfor klinisk effektforskning som sammenligner to eller flere ulike aktive behandlinger eller prosedyrer mot hverandre, for å finne den beste, eller den minst skadelige. En randomisert studie som sammenligner en ny type blodtrykksmedisin med placebo er ikke en sammenlignende effektstudie. En randomisert studie som sammenligner en ny type blodtrykksmedisin med en eksisterende behandling er en sammenlignende effektstudie.

Det er en økende satsing i form av store forskningsprogrammer og andre virkemidler i både USA og Europa for studier innenfor sammenlignende effektforskning. Målet er å styrke kunnskapen om hvilke behandlinger, folkehelsetiltak og tiltak knyttet til organisering av tjenestene som virker best og gir mest igjen for investeringene. For å kunne gjøre dette med best mulig grad av tiltro og validitet bør nye behandlinger eller tiltak testes mot det som er standard i dag, det vil si den nåværende beste behandlingen.

Institute of Medicine uttrykte det på denne måten i 2009 i forbindelse med Obama’s storsatsning: «We have too often used the conceptual elegance of randomization to answer the wrong questions. We ask, «Does this work?» when our readers want to know, «Is this better than that?» (…) Researchers exclude many types of patients from efficacy trials and often compare the intervention with a placebo.» (4)

Der det finnes etablert behandling, er sammenlignende effektstudier den beste måten å finne ut av hva som virker best. Der det ikke finnes en etablert behandling, må ny behandling sammenlignes med ingen behandling eller placebo. Det første scenarioet vil falle innunder begrepet sammenlignende effektstudier, mens man for det andre ikke har ett begrep, men ofte vil slike studier betegnes som henholdsvis placebo- eller shamkontrollerte effektstudier (liksom prosedyre eller intervensjon, se tekstboks s.207 om knekirurgi). For begge scenarioer er det overordnede begrepet «kliniske effektstudier» dekkende.

Studiedesign

Helseøkonomi og klinisk effektforskning

Fornuftig bruk av begrensede helseressurser blir stadig viktigere for samfunnet og utfordres ikke minst av ny og kostbar teknologi og behandling som utvikles og markedsføres i høyt tempo. Gode kostnadseffektivitetsanalyser hviler på gode og solide estimater for effektivitet som fremskaffes gjennom studier innenfor klinisk effektforskning. Det er derfor vanskelig å gjøre god kostnadseffektivitetsforskning uten god klinisk effektforskning.

Tradisjonelt har helseøkonomiske analyser ikke vært en integrert del av kliniske studier. Kostnadseffektivitetsanalyser har ofte blitt gjennomført av andre enn de som har gjennomført kliniske effektstudier. Tett og kontinuerlig samarbeid mellom kliniske forskere og helseøkonomer i planlegging, gjennomføringen og analyse av kliniske effektstudier er en stor fordel for å generere kostnadseffektivitetsdata av høy kvalitet. Kostnadseffektivitetsanalyser bør knyttes tettere til klinisk effektforskning.

Samarbeid med personer med helseøkonomisk ekspertise allerede i planlegging og gjennomføring av kliniske effektstudier øker også mulighetene for mer presis måling av data for kostnadene for en intervensjon eller et behandlingsforløp. Ved kostnadsdata generert ved hjelp av koder for diagnoserelaterte grupper (DRG koder) eller liknende som refusjonsordninger er basert på, gjenspeiler ikke refusjonstaksten for hver type prosedyre eller behandling den reelle kostnaden. Slike ordninger er basert på makroøkonomiske premisser og bruk på overordnet nivå, for eksempel for et helt sykehus eller en helseregion. Kostnadene er overestimerte for noen behandlinger og prosedyrer, og underestimerte for andre. Dette spiller ingen rolle når systemet anvendes makroøkonomisk, men gjør at refusjonstakster en lite pålitelig kilde om man ønsker å evaluere en spesifikk behandling eller prosedyre. Direkte beregninger av kostnader gir mer valide estimater, og slike direkte beregninger er enklere å gjennomføre i tilknytning til kliniske effektstudier.

Klinisk effektforskning og kvalitetsforbedring

De siste årene har det vært økt vektlegging av kvalitetsforbedring i klinisk praksis. Denne utviklingen kan bidra sterkt til et bedre helsevesen, ved bedre og mer effektiv utredning og behandling, mer likeverdige helsetjenester, og reduksjon av uheldige virkninger, komplikasjoner og pasientskader.

Å bedre kvaliteten krever imidlertid at man vet hva som må gjøres for få bedre kvalitet. Det igjen krever at man vet hvilke variabler som betyr noe for et utfall (en virkning eller en komplikasjon), at man kan måle disse viktige variablene på en god, enkel og tilforlatelig måte, og endelig at man kontrollerer at en endring av rutiner virkelig har ført til en forbedring av kvaliteten. Den beste måten å måle effekten av kvalitetsforbedringstiltak på er ved hjelp av klinisk effektforskning. I dag brukes oftest målinger av effekt av tiltak før og etter innføring av et kvalitetsforbedringstiltak. Før-ettermålinger er enkle å gjennomføre og gir raske resultater som kan brukes til justeringer før man måler pånytt, men slike metoder er beheftet med noe metodologisk usikkerhet. Derfor er det de siste årene vært økt fokus på såkalte randomiserte helsetjenestudier, der innføring av nye helsetiltak gjennomføres som randomiserte studier, i håp om at dette vil gi mer valide resultater.

Tilrettelegging – et offentlig ansvar

Norge og Skandinavia har en unik mulighet for å bedre klinisk praksis og derved pasientbehandling og folkehelsen ved hjelp av offentlig initiert og finansiert klinisk effektforskning som er sømløst integrert i nasjonale kvalitetsregistre og forbedringsarbeidet ved norske sykehus og legekontorer. Dette krever enhetlige, strukturerte journalsystemer, mulighet for kobling av data til helseregistre, transparente og brukervennlige rutiner for datatilgang og – sikkerhet, og innovative ledere, klinikere og forskere. Fremfor alt krever det politikkere som ser potensialet og legger til rette for utviklingen ved lovgivning og regulering.