«Kom, kom, hjelp oss å lage gode leger!»

Per Fugelli hadde arbeidet i Lakselv og hadde der selv undervist studentene fra Universitetet i Tromsø i åtte ukers obligatorisk praksis. Han var en entusiast, og ønsket å lære studentene å «fiske etter gull i det allmennmedisinske hav»! Kort etter at han var ansatt, arrangerte han et møte for allmennpraktikere i byen og omegn der han ba legene om hjelp til undervisning og praksisutplassering. Fra instituttet gikk det samtidig ut brev til allmennleger på hele Vestlandet med samme bønnerop.

Fugelli fikk positivt svar fra noen, først nølende, men etter hvert fra hele regionen – fra Kristiansand til Molde. Ambisjonen var å etablere en fire ukers allmennmedisinsk praksisperiode for studentene. Dette ble presentert i en ny studieplan, Å lage gode leger, fra 1986.

Dette var en spesiell og positiv veksttid for allmennmedisin i Norge. Det var forventning i luften. Loven om kommunehelsetjeneste kom i 1984, spesialiteten allmennmedisin ble opprettet i 1985, og med spesialiteten skulle det opprettes desentraliserte utdanningsgrupper for spesialistkandidater i hele landet. Planene om desentraliserte praksisplasser for studenter passet godt inn i dette (figur 1 og figur 2).

Internasjonalt var det en fornyet interesse for selve pasientsamtalen i konsultasjonen. Kommunikasjon ble fag. I 1984 hadde en forfattergruppe rundt psykologen David Pendleton i Oxford gitt ut boka The Consultation, an approach to learning and teaching, som ga teoretisk næring til praksis (Pendleton 1984). Alt i 1986 arrangerte instituttet praksisveilederkurs i dette miljøet i Oxford.

Årlige praksisveiledersamlinger bidro som rekrutteringsbase for veiledere. Tema for disse samlingene understreket instituttets egen forskningsinteresse for kommunikasjon og presenterte norske allmennpraktikere for internasjonale strømninger. Ledende engelske og amerikanske allmennpraktikere, som Marshall Marinker og Tom Campbell, deltok som undervisere på praksisveilederkurs i Bergen, og instituttet arrangerte praksisveilederkurs i Canada/USA (1989) og Nederland/Belgia (1996). Sentrale personer i dette pedagogiske grunnlagsarbeidet de første årene var Per Fugelli, Kirsti Malterud, Steinar Hunskår, Eivind Meland og Anders Bærheim. På 1990-tallet ble det etablert grupper av hjelpelærere både i Rogaland og Sogn og Fjordane. De skulle delta i gruppeundervisning av legestudentene i kommunikasjonskurset på tredjeåret.

Studieplanen fra 1986 løftet fram klinisk allmennmedisin, hverdagsmedisinen, som en hovedoppgave for undervisning og forskning. Akademisk allmennmedisin i Bergen hadde med Per Fugelli på kort tid etablert seg sentralt i det allmennmedisinske miljøet i Norge. Dette var ingen ulempe for rekrutteringen av praksisveiledere. Men oppgaven med å rekruttere allmennpraktikere har i de fleste år vært en utfordring som har trengt mye omtanke og ressurser (figur 3).

Praksisperioden – innhold og pedagogikk

Praksisperioden utgjør i dag et hovedelement i undervisningen i allmennmedisin og samfunnsmedisin ved UiB. Studentene er i begynnelsen av sitt sjette studieår og trenger veiledning basert på klinisk praksis. Under praksisperioden legges hovedvekten på å gjøre studentene fortrolige med mangfoldet i allmennpraksis og samfunnsmedisin. For å få innsikt i primærhelsetjenestens andre oppgaver, og bli kjent med allmennpraktikerens viktigste samarbeidspartnere, foregår en del av praksisen også utenfor fastlegekontoret – på praksisarenaer som legevakt, helsestasjon, skolehelsetjeneste og sykehjem.

Praksisperioden i primærhelsetjenesten er en unik mulighet for studentene til å få konkrete tilbakemeldinger fra veileder på klinisk praksis og ferdigheter. Hva gjorde studenten bra? Hva kunne vært gjort annerledes? I løpet av praksisperioden vil studentene få en innføring i allmennmedisinsk kunnskap, ferdigheter og profesjonalitet. De fleste vil ha lite erfaring med vanlige allmennmedisinske prosedyrer og problemstillinger. Studentene ønsker å lære hvordan de kan håndtere spesielle pasientkategorier på en best mulig måte. Før praksisperioden skal studentene konkretisere sine læringsmål, og drøfte de med praksisveileder.

Det er viktig at studentene kommer tidlig i gang med selvstendige konsultasjoner med tett oppfølging av praksisveilederen (figur 4). De trenger å øve seg på å gjennomføre konsultasjonen, med vekt på de ulike delene: Åpning, sykehistorie, klinisk undersøkelse, tiltak og avslutning. Studentene har også stort utbytte av å observere veilederens konsultasjoner.

I denne praksisperioden vektlegges i størst mulig grad erfaringer som er særegne for primærhelsetjenesten. Vi har derfor nedtonet praksiserfaringer som i og for seg kan være viktige – men som blir tilstrekkelig undervist på sykehus, f.eks. en del akuttmedisinske problemstillinger. I stedet har vi trukket fram spesifikke allmennmedisinske ferdigheter – for å sikre at studentene faktisk får erfaring med disse i løpet av medisinstudiet. Noen slike ferdigheter blir undervist på sykehusene, men studentene har ofte hatt lite praktisk trening før praksisperioden i primærhelsetjenesten. Dette gjelder for eksempel gynekologiske undersøkelser og småkirurgi.

Studentene er i startfasen av å få faglig livserfaring og danne sin personlige profesjonalitet. Faglig livserfaring omfatter holdninger og innsikter som det tar tid å tilegne seg, men samtale omkring dette kan gi studentene innblikk i yrkeslivet som nærmer seg. Vi oppfordrer derfor studenter og praksisveiledere til å diskutere tema som selvinnsikt, oppmerksomhet om egen rolle i samhandling, hvordan leve med tillit, usikkerhet og ansvar – samt om hvordan bevare arbeidsglede.

Praksisperiodens lengde har økt gradvis. Det startet med 2–3 dager i 1975, 4–5 dager fra 1984, tre uker fra 1986 og fire uker fra 1991 og videre i en svært lang periode. Først fra 2018 har det vært seks ukers praksis i primærhelsetjenesten ved medisinstudiet ved UiB.

Fylkeskoordinatorene kom med 150-planen

Antallet studenter økte fra opptaket i år 1996 til 150. Et hovedgrep var at studentene skulle ha utplassering hos «samarbeidende sykehus i Stavanger, Haugesund og Førde. Seksjonsleder Steinar Hunskår gjorde i forbindelse med dette et strategisk grep som fikk gjennomslag i fakultetet. Koordineringen av praksisperiodene skulle i tillegg til den administrative praksiskoordinatoren ledes av en trio av fagpersoner, med basis i hvert sitt vestlandsfylke, Sogn og Fjordane, Hordaland og Rogaland. Stillingene skulle være vitenskapelige, med krav om forskerkompetanse og med tittel fylkeskoordinator/førsteamanuensis, slik det var for koordinatorene ved sykehusene. Det var et poeng at fylkeskoordinatorene skulle ha minst halv stilling i klinisk allmennmedisin i sin lokalkommune.

I 1999 ble John Nessa (Rogaland), Per Stensland (Sogn og Fjordane) og Edvin Schei (Hordaland) tilsatt som fylkeskoordinatorer. Janecke Thesen vikarierte i Hordaland fra 2001 til 2003, da Gunnar Tschudi Bondevik ble tilsatt. Nessa og Stensland hadde stillingene fram til de gikk av for aldersgrense i 2019, de ble etterfulgt av henholdsvis Ingvild Vatten Alsnes (Stavanger) og Sharline Riiser (Sogndal). Siden 2020 har Inga-Cecilie Sørheim (Sauda) vært fylkeskoordinator i Rogaland.

Arbeidsoppgavene for disse stillingene er å ha faglig ansvar for praksisperiodene, lage årlige praksisveilederkurs og ha ansvar for gjennomføringen av kommunikasjonskurset for tredje års legestudenter ved UiB. I tillegg deltar fylkeskoordinatorene i fagområdets øvrige undervisning og i ulike forskningsprosjekter. Tilbakemeldingene fra studentene etter praksisperioden ga et mål på læringsutbyttet. Om utbyttet ikke var tilfredsstillende, kunne fylkeskoordinatorene diskutere mulige forbedringer med praksisveilederen.

I dette arbeidet har også administrativt ansatte vært sentrale. Den praktiske kontakten mellom student, praksisveileder og universitet ble i stor grad ivaretatt av praksiskoordinatorene, der Signe M. Zachariassen, Kirsti Nordstrand (fra 2008), Elin Christine Gundersen (fra 2015) og Iselin Henriksen Kvamme (fra 2019) har hatt et hovedansvar.

Praksisveilederkursene

Målet var at fylkeskoordinatorene skulle arrangere kurs hvert år, med et program som var relevant for klinisk allmennmedisin og for medisinsk læring (tabell 1). Samtidig skulle kursene sikre god kommunikasjon mellom instituttet og veilederne.

Vi ønsket å legge kursene til regionen, skiftevis mellom fylkene, både på mindre og større steder. Hvert andre til tredje kurs skulle arrangeres i utlandet i et spesielt utvalgt og aktuelt fagmiljø og skulle også inneholde praksisbesøk på lokale legekontor i smågrupper. Med dette fikk deltakerne et perspektiv på sin praktiske arbeidshverdag hjemme.

Ambisjonen om regelmessige utenlandskurs ble i store trekk gjennomført fram til 2015. De representerte et løft, og gav oss verdifull læring: Vi har hatt to kurs i Royal College of General Practitioners i London, der deltakerne ble kjent med idealer i engelsk allmennmedisin, EBM, narrativ medisin og Balint-bevegelsen (med Iona Heath, Trish Greenalgh, Brian Hurwitz, John Launer og John Salinsky som bidragsytere). I Canada og USA ble vi tilsvarende kjent med allmennmedisinske forskningsnettverk, familieorientert medisin og medisinsk antropologi (Kurt Stange, Kathy Cole-Kelly, Tom Campbell, Susan McDaniel og Paul Farmer). Harald Kamps, som er like mye norsk som tysk allmennpraktiker, presenterte oss for tysk medisin i Berlin. Vi dro til Kenya for å lære om internasjonal helse av lokale leger og om kognitiv terapi av Ingvard Wilhelmsen. Det foreløpig siste utenlandskurset i 2015 i Skottland ga innføring i lokalt arbeid med allmennmedisinske utfordringer (med bl.a. Phil Wilson og Miles Mack).

Behovet for praksisplasser og veiledere økte. Utover 2000-tallet var det ikke like lett å samle veilederne, verken til kurs eller møter. Fastlegene var i årene etter 2010 under økende press. Selv om kursene ble verdsatt, var deltakertallet vanligvis ikke tilstrekkelig til å sikre effektiv kontakt mellom instituttet og bredden av praksisveiledere. Fra 2018 gjorde vi tre grep: Kurset ble flyttet sentralt (Flesland, Bergen), til et tidspunkt da det er få andre kurs (januar), og programmet for hvert kurs skulle ha stor klinisk bredde. Dette har økt deltakertallet på hvert kurs fra 30–40 til 80–90 (figur 5).

Praksisveilederprisen

Siktemålet med kursene våre er å dyktiggjøre praksisveilederne til å øke egen undervisningskompetanse. Vi etablerte i 2001 praksisveilederprisen, der studentene i allmennpraksis ble invitert til å nominere sin egen lærer til prisen dersom de syntes han/hun fortjente det, ved å skrive en kortfattet begrunnelse. Kriteriene for å gjøre seg fortjent til prisen var at legen i kontakten med studentene hadde vist stor evne til å formidle faglig entusiasme og klinisk kompetanse (figur 6). Juryen, som består av fylkeskoordinatorene og praksiskoordinatoren, utpeker vinneren på grunnlag av de innkomne beskrivelsene. Vi mottok fra første år mange nominasjoner. Tabell 2 viser praksisveilederne som har mottatt prisen.

Prisvinneren får et diplom til oppslag på kontoret samt en symbolsk gave, ofte musikk (figur 7). Vi har sett mange eksempler på hvordan vinnerne har satt stor pris på nettopp å bli løftet fram av egen student. Nyheten blir sendt til lokalavisen i prisvinnerens hjemkommune, og blir slått opp på instituttets nettsider. Vinnerne ble også gjennom mange år invitert til å holde en forelesning for kollegene på etterfølgende års praksisveilederkurs.

Praksisveilederheftet

Vi så fort behov for å lage en skriftlig ramme for praksis i primærhelsetjenesten i form av et veilederhefte med faglige rettesnorer og administrativ informasjon. Heftet beskriver pedagogiske prinsipper, med vektlegging på læringsmål, konsultasjonstrening og tilbakemeldinger, hjelpemidler i praksis, mulige praksisarenaer i primærhelsetjenesten, praktiske tips til student og veileder, videoopptak av konsultasjoner, samt praktisk og administrativ informasjon. Veilederheftet har også en oversikt over læringsutbyttet for praksisperioden, med kunnskaper, ferdigheter og generell kompetanse. Etter praksisperioden sender både student og veileder inn en evaluering av hverandre til instituttet. Dette inkluderer også en vurdering av skikkethet.

Profesjonalitet i praksis

I 2009 innførte vi en studentoppgave om allmennmedisinsk praksiserfaring. Der blir studentene bedt om å «ta utgangspunkt i en konsultasjon som du husker godt fordi den gjorde spesielt inntrykk på deg. Det kan f.eks. være en konsultasjon du hadde med en alvorlig syk pasient, en vanskelig klinisk problemstilling, en pasient du ikke kunne hjelpe, eller en pasient som var misfornøyd.» Studenten skal beskrive hovedpunktene i konsultasjonen og legge vekt på egne tanker i møtet med pasienten. Vi ønsker også at studenten løfter fram personlige sider ved å praktisere allmennmedisin ved å beskrive egne reaksjoner og følelser. Vi har mottatt mange gode observasjoner og refleksjoner. I samråd med studenten har vi flere ganger sendt de beste besvarelsene til redaksjonen i Utposten. Her opplevde en rekke studenter å få sitt første essay på trykk. Noen eksempler er gitt i litteraturlisten.

Samfunnsmedisinsk praksis

Praksisperioden har siden den ble opprettet også omfattet samfunnsmedisin i lokalsamfunnet. Med utvidelse av praksisperioden til seks uker har innholdet blitt mer spesifisert. Studentene skal bruke én dag per uke på å sette seg inn i offentlige legeoppgaver, ved å hospitere i ulike deler av lokal helse- og sosialtjeneste – som helsestasjon, skolehelsetjeneste, legevakt, sykehjem, KAD og NAV-kontor. De skal også gjøre seg kjent med kommuneoverlegens og smittevernslegens arbeid samt hospitere ved andre relevante institusjoner. Studenten skriver også en refleksjonsoppgave fra disse besøkene.

Forskning i allmennmedisin – FAMFIB

I forbindelse med praksisperioden er studentene involvert i forskningsprosjekter. Målsettingen er at studentene skal få et innblikk i enkle forskningsmetoder, som f.eks. spørreskjemaundersøkelser innenfor relevante tema i allmennmedisin. Resultatene fra prosjektene publiseres og brukes i undervisningen. Vi oppfordrer praksisveilederne og studentene til å reflektere over de ulike problemstillingene som tas opp i forbindelse med disse undersøkelsene. Det blir også sendt oppsummeringer til praksisveilederne som kan brukes i smågruppe- eller internundervisning på legekontoret.

Erfaringer og refleksjoner

Praksisperioden skal lære studenten allmennmedisinens særpreg i form av særegen epidemiologi, sykdomspresentasjon, utredning og behandling. Ikke minst skal studenten lære klinisk allmennmedisin i møte mellom den syke pasienten og legen ved inntrykk fra observert samhandling – mesterlære. Derfor må også praksisperioden ha en varighet som gir mulighet for at veileder og student blir kjent, at studenten blir trygg på en erfaren lege som han/hun kan dele refleksjoner med. Utvidelse av praksisperioden fra fire til seks uker kom som en nødvendighet i 2018. På samme tid har fastlegene blitt pålagt mange og nye oppgaver, og hele ordningen er nå i krise. Vi ser allerede og venter økende problemer med å rekruttere og vedlikeholde en stab av erfarne og kompetente praksisveiledere. Faglig og administrativ kontakt med denne staben blir en forutsetning, der kurs og samlinger med god kvalitet og lokale nettverk kan gi støtte.

Fremtiden

I tråd med nasjonale føringer planlegger instituttet nå en videre utvidelse til ti ukers praksis i primærhelsetjenesten. Organiseringen og innholdet av denne styrkingen blir gjort i nært samarbeid med praksisansvarlige ved de tre andre lærestedene i Tromsø, Trondheim og Oslo. I tillegg til praksis på fastlegekontor, ønskes en lengre og mer systematisert praksis under veiledning også i andre helse- og sosialtjenester i kommunene. Eksempler på mulige praksisarenaer er sykehjem, legevakt, helsestasjon og ungdomshelsestasjon, skolehelsetjeneste, jordmortjeneste, hjemmetjeneste, kommunalt psykisk helsevern, kommunal akutt døgnenhet (KAD), NAV-kontor, fysio- og ergoterapitjeneste, bedriftshelsetjeneste, rusomsorg, barnevern, apotek og flyktningehelsetjenesten.

Dette krever et tettere samarbeid med helse-/omsorgsansvarlige i kommunene – også utover fastlegekontorene. En tilrettelegging for en lengre og styrket praksis i de ulike primærmedisinske tjenester vil gi bedre læring for studentene, og kan i neste omgang virke rekrutterende for kommunene. Forutsetningen vil være tilstrekkelig antall praksissteder og praksisveiledning av høy kvalitet. I tillegg er det fortsatt store utfordringer med finansiering av praksis i primærhelsetjenesten. Foruten honorar til praksisveiledere inkluderer det økonomisk støtte til kompetansehevende tiltak og dekning av utgifter til kontor/utstyr/programlisenser for å kunne tilby studentene en tilfredsstillende praksis. En bedre tilrettelegging vil kunne stimulere til øket entusiasme blant nåværende og potensielle praksisveiledere til å ta imot studenter i fremtiden.