Rudolf Virchow – samfunnsmedisiner og patolog

I 1840-årenes Berlin arbeidet den unge militærlegen Rudolf Ludwig Carl Virchow (1821–1902) ved Charité-hospitalet, der han ble prosektor i patologi i 1846.* Det er mye litteratur om Virchow. En kortfattet, men fyldig biografi finnes på nettet: Deutsche Biographie NDB 28 (2116). Virchow, Rudolf Ludwig Carl. Bare 26 år gammel hadde han startet tidsskriftet Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medizin, et tidsskrift som fortsatt eksisterer under navnet Virchows Archiv. Han markerte seg med andre ord allerede tidlig i fagmiljøet og ble snart en medisinsk tungvekter.

På nyåret 1848 var det en flekktyfusepidemi i Oberschlesien, dvs. ved elven Oders øvre løp, der blant annet industribyen Kattowitz (nå:Katowice) ligger. Virchow ble sendt av sted for å undersøke situasjonen. Han fant fort ut at årsaken her lå i fattigdom og elendige sosiale forhold. Han dro straks tilbake til Berlin og deltok i marsrevolusjonen med sitt radikale budskap. Han anså legen som pasientens advokat, medisin som en sosial vitenskap, og politikk som medisin. Medisin som akademisk fag måtte være basert på empiri, mente han. Fra juni 1848 og ett år framover ga han til og med ut det politiske ukeskriftet Medicinische Reform sammen med sin kollega og meningsfelle Rudolf Leubuscher (1822–1861).

Dette var revolusjonært i datidens Preussen. Slikt kunne ikke passere. Det kostet Virchow stillingen ved Charité. I 1849 ble han isteden professor i patologi i Würzburg. Hans sosialmedisinske idéer fikk betydelig gjennomslag både for utviklingen innenfor medisinsk undervisning og for utbygging av praktisk omsorg og helsetjeneste. For hygienefaget ble Virchows virke begynnelsen på en overgang til noe bredere – en samfunnsmedisin som både var laboratorieforankret og baserte seg på praksisnær forskning og undervisning. Denne trenden kom først til Kristiania i 1890-årene – hvorfor skal vi drøfte senere.

Virchow hadde en usedvanlig stor faglig bredde og fikk etter hvert en nærmest eksplosiv karriere. Men han var først og fremst patolog. I Würzburg utviklet han sine tanker om cellularpatologien – at det var enkeltcellene i kroppen som var det basale studieobjekt. Han offentliggjorde dette foreløpig i 1855. Sykdommer var cellenes reaksjoner på endrede funksjonsbetingelser, mente han. Kroppen var en slags stat, der cellene hadde fått ulike oppgaver og arbeidet sammen. Dette var også opprørske tanker i vid forstand. For medisinerne satte de nye tankene i gang en forandring av patologifaget. Det ble nå til et laboratoriefag som hadde cellen som grunnelement. Dette varte i ca. hundre år, inntil hovedinteressen gikk over mot noe enda mindre – cellenes indre strukturer.

I 1856 vendte Virchow tilbake til Berlin og Charité, nærmest i triumf. I 1858 holdt han en serie på 20 forelesninger, der han presenterte sin Cellularpathologie.

Samme år kom forelesningene på trykk, og nye utgaver måtte til. Mikroskopet hadde nå fått sin plass i medisinsk forskning.

Mikroskopene hadde hittil vært nokså enkle. Det nye behovet førte til at den optiske industri svingte seg raskt. Snart var høykvalitetsinstrumenter fra flere produsenter klare til innsats. Medisinen var ikke den eneste vitenskapen som nærmest eksploderte på denne tiden. For medisinen var især optikken et viktig fag. Fysikeren Carl Kellner (1826–1855) grunnla i 1847 den optiske bedriften for høykvalitetsoptikk som etter hvert ble til Leitz Wetzlar. Allerede i første halvdel av 1850-årene var Norge blant bedriftens eksportland. Fra 1847 kunne man også kjøpe Zeiss-mikroskoper, som fra 1857 fant sin form. Den virkelige nyvinningen i produksjonen av optikk skyldtes Zeiss-medarbeideren Ernst Karl Abbe (1840–1905) som innførte matematisk beregning av hvordan objektivlinser skulle slipes. Det sikret en ensartet og høy kvalitet.

En vevsbit lagt under et mikroskop som den er, forteller sjelden så mye. Det er gjerne en fargeløs masse man ser. Her kom kjemikernes utvikling av fargestoffer til hjelp. I 1847 ble det oppdaget at hvis man farget de mikroskopiske preparatene med egnede stoffer, festet de enkelte fargene seg til forskjellige strukturer i preparatet og kunne dermed identifisere dem. Fargeindustriens utvikling førte med seg store framskritt innenfor medisin og helse. Ironisk nok var det samme industris utvikling av nye farger som hos oss hadde ført til Modum Blaafarveværks død. De fargede preparatene man nå kunne studere gjennom mikroskopenes okularer og objektiver, åpnet en ny verden som ventet på utforsking.

Og man måtte se – med øynenes hjelp. Først tretti år senere, i 1887, kunne Zeiss markedsføre et brukbart kamera som kunne fotografere det man så i mikroskopet. Inntil da var man henvist til å tegne helt nøyaktig hva man så. Dette kunne være nokså omstendelig, men det var også en lærerik prosess for den som gjorde det. Tegning gjennom mikroskop har derfor alltid vært et viktig element i medisinerundervisningen, også lenge etter at andre visualiseringsteknikker forelå. Å lære anatomi er å lære å se.

Virchows forelesninger var ledsaget av tegninger, Mikroskopet hadde avslørt stadig mer detaljerte strukturer. Mikroskopi av snitt viste også viktigheten av fortolkningen av det man så. Et eksempel: En av Virchows mange mikroskopitegninger viser et snitt av en tuberkuløs knute fra en brysthinne, ca 300 ganger forstørret. Virchow mente ifølge den tilhørende teksten å kunne se alle utviklingsgrader her, fra hvordan bindevevscellene ytterst i knuten utvikler seg og til sist henfalt som en osteaktig masse i midten (Figur 13.3.). Virchow resonnerte rent morfologisk. Han oppdager nye strukturer og hvordan de utvikler seg. Det kan ikke sees at han her har vurdert om noe av det han så, kunne være årsaken til prosessen.

En viktig forandring innen praktisk medisin som vi kan gi Virchow æren for, går egentlig på en endring av legerollen. Virchow argumenterte for legens forpliktelse til å være pasientenes hjelper og advokat. Dette var basert på hans samfunnsmedisinske erfaringer fra observasjonene i Schlesien i yngre år og fra hans politiske virksomhet. Biografiene både om ham og om flere av hans samtidige kolleger understreker dette.

Den andre medisinske forandringsprosessen Virchow satte i gang, har vi alt omtalt, nemlig at han gjennom cellulærpatologien så å si flyttet den medisinske forskningsoppmerksomheten «ned» et nivå – til cellene. Dette åpnet for å se veien videre i ytterligere jakt på mikroskopiske detaljer ned mot stadig mindre strukturer etter hvert som den tekniske utviklingen tillot det.

Virchow besøkte for øvrig Norge i 1859.* En episode fra en bildefattig tid om Virchows besøk i Norge: Folk hadde hørt om den berømte professor, men hvordan så han ut? En lurvete lurendreier på Vestlandet benyttet seg av dette. Han reiste rundt, sa han var lege og utsendt for å studere spedalskhet, skrev ut resepter og snøt folk for penger. Kunne det være den berømte Virchow? Merkelig, mente folk – han hadde jo ikke støvler. (!) Men så forsvant han. Lepthien FIH. Rudolf Virchow und die Erforschung der Lepra in Norwegen. Rostock; Medizinische Fakultät, 2016, referert i Michael 2016; 13: 227-229.

To medisinske miljøer i Norge – Christiania og Bergen

Den medisinsk-faglige utviklingen i Norge ved midten av 1800-tallet fant egentlig sted på to forskjellige steder og med to forskjellige tilnærminger. Riktignok var det i Christiania at universitetsmiljøet var. Det var der landets nye leger ble utdannet, slik at etter hvert samtlige leger i Norge hadde sine eksamenspapirer derfra. Men hovedstadsmiljøet var likevel ikke enerådende, selv om det må regnes som det sentrale i norske medisin. Det var også et tungt medisinsk miljø i Bergen, der man arbeidet på en litt annen måte. La oss kaste et raskt blikk på de to miljøene:

Christiania

Rikshospitalet fra 1826 hadde fått en ny murbygning i klassisk stil, tatt i bruk i 1842. Her foregikk pasientbehandling, undervisning og forskning. Målsettingen var å utvikle en institusjon som tilsvarte det beste i utlandet. Man fulgte opp intensjonene så godt man kunne.

Det var minst to skjær i sjøen for det medisinske fakultetet i hovedstaden. Det ene var at Rikshospitalets nybygg som var blitt ferdig i 1842 etter lang planlegging, viste seg å være lite egnet helt fra begynnelsen. Blant annet holdt de sanitære forholdene ikke mål. Koleraen i 1853 spredte seg fra Rikshospitalets kloakk.

Det andre problemet var at undervisningen var svært ressurskrevende, blant annet på grunn av plassforholdene, særlig i de ikke-kliniske fagene. Det i utgangspunktet fåtallige vitenskapelige personalet fikk lite tid til vitenskapelig arbeid. De prekliniske fagene kom først inn i tidsmessige lokaler da universitetsbygningen ved Karl Johans gate var ferdig i 1852. Forskningen ved fakultetet kom egentlig ikke ordentlig i gang før rundt 1870.

Universitetet som sådant, inklusive det medisinske fakultet, var før dette, slik vi har omtalt, først og fremst en skole. Dessuten fungerte det medisinske fakultetet som et fagkonsulentmiljø for forvaltningen. Oppbyggingen av det nye Norge medførte mange tidkrevende offentlige oppgaver der fakultetet medvirket.

Den samfunnsmedisinske tilnærmingen til befolkningens helseproblemer var særlig viktig på denne tiden, ikke minst fordi behandlingsmulighetene ofte var mangelfulle. Vel var professor Frederik Holst energisk og dynamisk som samfunnsmedisiner og oppnådde å få gjennomslag for viktige reformer innen fagutvikling, helselovgivning, psykiatri og fengselsvesen. Men hans felt var først og fremst teoretisk, selv om han også arbeidet som lege ved siden av.

I sitt universitetsarbeid hadde Holst en oppgave som i ettertidens lys må ha vært en klamp om foten. Han hadde ansvaret for den farmakologiske drogesamlingen og tilhørende undervisning og eksamen i farmakologi og toksikologi.* Paulsen BS, Vaalund A, Larsen Ø. red. Professor Frederik Holst og hans drogesamling. Michael 2021; 18 : Supplement 27. Dette ble mer og mer krevende ettersom drogesamlingen vokste. Nye klassifikasjonsprinsipper som kom til, gjorde at registreringsarbeid måtte gjøres om igjen. Det ga en mengde ekstraarbeid. I 1850 var Holst dessuten 59 år, en høy alder på denne tiden.

Hvor belastende arbeidet med den farmakologiske samlingen må ha vært for den nå godt voksne Holst, kom egentlig først for dagen i 2019. Under rydding på Universitetet fant man Holsts håndskrevne katalog over samlingen. Den inneholdt også en lang tekst, der Holst forteller om det møysommelige arbeidet. Dette funnet ga et nytt perspektiv på Holsts biografi.

Det hadde vært en «kronprins» ved fakultetet i Christiania, Ernst Ferdinand Lochmann (1820–1891). Han hadde tatt medisinsk embetseksamen med toppkarakterer og innstilling til kongen i 1843 og var regnet som en faglig stjerne. Lochmann ble universitetsstipendiat og forventningene til ham var høye. Kanskje kunne han bli Holsts etterfølger? Men i 1845 brøt Lochmann av sitt arbeid ved Universitetet og flyttet til hjembyen Christianssand. Der fikk han en 20 års blomstrende karriere som lege og samfunnsstøtte. Han ble militærlege, privatpraktiserende lege, bystyremedlem, satt etter hvert i sunnhetskommisjonen og hadde mange andre verv.

Lochmann var en ivrig debattant. Han kom gjerne med opposisjonelle synspunkter om mange av tidens diskusjonstemaer. Blant annet forsvarte han contagionteorien i smittedebatten, noe han hadde gjort helt siden studietiden, da han blant annet publiserte en artikkel om den i 1842. Her fikk Lochmann rett. Contagionteorien viste seg i ettertid å være riktig, men det kan ikke sees at Lochmann selv hadde utført noen egen naturvitenskapelig forskning som underbygde dette.* Nerland EM. I utakt med samtiden, i pakt med fremtiden – Ernst Ferdinand Lochmann 1820-1891. Michael 2007; 4: 529–556.

Lochmanns flytting til Christianssand tolkes ofte som at det var hans opprør mot hovedstadens gammeldagse tenkning. Mon det. Det kan hende Lochmann følte et sosialt liv i hjembyen Christianssand mer tillokkende enn å være lærer og å bakse med farmakologiske glasskrukker ved Universitetet i hovedstaden.

Lochmann regnes av mange for å ha vært modell for Ibsens folkefiende, doktor Stockmann, Hvor treffende dette er, om Lochmann virkelig var som Stockmann eller omvendt, kan nok diskuteres.

Henrik Ibsen (1828–1906) ga ut skuespillet «En folkefiende» i 1882 og det gikk rett inn i tidens samfunnsdebatt. I stykket har hovedpersonen, dr. Stockmann, vært pådriver for at den lille sørlandsbyen skal bygge en badeanstalt. Så viser det seg at vannet som det nye badet bruker, er forurenset med mikrober. Doktoren slår alarm, men har ikke tenkt på reaksjoner og konsekvenser av dette. Mange på stedet har økonomiske interesser knyttet til badet og vil ikke høre om den potensielle helsefaren. Det oppstår en rekke forviklinger som går ut over dr. Stockmann, og han utbryter til slutt at «Den stærkeste Mand i Verden, det er han, som står alene».

Uansett hvem som har vært Ibsens modell, illustrerer historien om dr. Stockmann mange av de dilemmaer som man kom til å møte i hopetall innenfor forebyggende medisin i tiden som fulgte.

Bergen

I Bergen var tilnærmingen til folkehelseproblemene midt i 1800-årene litt annerledes. Man hadde der et landsdelsspesifikt helseproblem, nemlig lepra, dvs. spedalskhet, se figur 13.5. Sykdommen forekom især i kyststrøk på Vestlandet og nordover og var som oftest en medisinsk og sosial katastrofe for dem som ble rammet. Helt siden 1400-tallet hadde Bergen hatt St. Jørgens Hospital for spedalske. Bygningene som står der nå og er museum, ble bygd på 1700-tallet. Senere ble Lungegaardshospitalet (innflyttingsklart 1849, nedbrent 1853, gjenreist 1858) forskingssykehus vedrørende lepra. Den nye Pleiestiftelse nr. 1 som var bygd i Kalfarveien i1857, overtok denne funksjonen da det var ferdig. Her var det plass til 200 pasienter og et medisinsk miljø som sto midt oppe i de praktiske konsekvensene av tidens sykdomsforståelse og smitteteorier. Og lepra var ikke bare av lokal interesse, det opptok også mange i utlandet, noe om betydde mye for fagutviklingen.

Hva som skjer innenfor vitenskapelige fag, er ofte personavhengig. I Bergen hadde man i så måte Daniel Cornelius Danielssen (1815–1894) som en skjellsettende person. Han gikk i apotekerlære, men fikk en tuberkuløs betennelse i et hofteledd. Det invalidiserte ham i halvannet år. Da han var bra igjen, tok han preliminæreksamen i januar 1835 og var deretter med botanikeren Mathias Numsen Blytt (1789–1862), professor i botanikk fra 1837, på botaniseringsekspedisjon på Dovre. Danielssens naturvitenskapelige interesser brakte ham da også ganske langt – han ble preses for Bergens Museum i 1864, hadde vært med på vitenskapelige ekspedisjoner og hadde publisert flere naturvitenskapelige arbeider.

Danielssen begynte imidlertid å studere medisin i 1835 og ble examinatus medicinae i 1838. Han ble militærlege, distriktslege, etterutdannet seg i hudsykdommer m.v., og kom i 1839 tilbake til Bergen, der han begynte å arbeide ved leprahospitalet – St. Jørgens Hospital, fra 1842 i fast stilling.

Danielssens biografi er omfattende, ikke minst fordi han hadde to parallelle karrierer – som lege og som naturforsker – og med stor anseelse og store kontaktnett i begge leire.* Helle KB. D.C. Danielssen – en kjempe for sin tid. Bergen: Fagbokforlaget, 2014; Danielssen DC i : Larsen Ø. Norges leger 1996 I-IV. Oslo: Den norske legeforening, 1996. Berglege Wilhelm Boeck (1808–1875) var 1840–1841 i Bergen og studerte spedalskhet sammen med Danielssen, før han dro på en omfattende stipendreise til utlandet med samme formål. Danielssen og Boeck publiserte flere arbeider sammen, blant annet det store plansjeverket i 1847. (Figur 13.6 og 13.7.)

Opprettelsen av det epidemiologiske Lepraregisteret i Bergen i1856 ved en kongelig resolusjon var et tiltak som viste seg å få internasjonale dimensjoner.* En samlet framstilling av Bergens leprahistorie finnes i: Irgens LM, Nedrebø Y, Sandmo S, Skivenes A. red. Lepra. Førde: Selja forlag, (2006). Les også anmeldelsen av denne boken: Lie AK. Å tallfeste lidelse. Tidsskrift for den norske legeforening 2006; 126: 3328-3329. Se ellers i Hove LM, Glambek I, Lærum OD. Glimt fra den medisinske historie sett fra Bergen. Bergen: Bodoni forlag, 2016. Ideen sies å ha kommet fra legen Ove Høegh (1814–1863). Han hadde arbeidet med leprapasienter i Nord-Norge. Lepraregisteret ble knyttet til miljøet i Bergen og startet i 1856. Distriktslegene ble pålagt å rapportere om tilfelle i sitt distrikt. De innkomne opplysningene ble så bearbeidet etter den historisk-geografiske metode. Kartleggingen skulle tjene flere formål. Den var både et verktøy for å studere sykdommens årsaker og for å kunne se effekten av tiltak. Registeret regnes som verdens første i sitt slag og står på Unescos verdensarvliste.

Den tredje, store begivenhet i Bergen skyldtes Danielssens medarbeider og svigersønn, Gerhard Henrik Armauer Hansen (1841–1912), som i sitt laboratorium beskrev leprabasillen i 1873. I årene fra rundt 1850 kan man si at grunnlaget ble lagt for en ny forståelse av infeksjonssykdommene. Spedalskhet var en egnet inngangsport, der forskningsmiljøet i Bergen kom til å sette internasjonale spor.

Det er også en politisk grunn til at smitteforholdene ved lepra hadde en så stor internasjonal interesse. Dette var kolonimaktenes glanstid. Kolonier var ofte i strøk av verden der det var spedalske. Kunne leprasmitte fra koloniene ramme Europa og kanskje sette hele sivilisasjonen i fare?

Også andre viktige hendelser

Autoritetsopprør er, som vi har sett, en slags undertone på denne tiden. Da Charles Darwin (1809–1882) ga ut The origin of species i 1859, var det nesten som om han tok et oppgjør med skapelsesberetningen. De omfattende diskusjonene som fulgte av hans teori om den naturlige seleksjon må nevnes her, fordi de fikk stor betydning for norsk samfunnsmedisin – hvordan skal vi komme tilbake til.

Den blodige Krim-krigen 1853–1856 med de mange falne og sårede er viktig i medisinhistorien fordi sykepleien som moderne fag kan sies å ha sitt utspring der gjennom Florence Nightingales (1820–1910) arbeid. På den andre siden av frontlinjen arbeidet den innflytelsesrike russiske militærkirurgen Nikolay Pirogov (1810–1991), som innførte nye kirurgiske metoder og også benyttet erfaringene fra krigen til utviklingen av faget topografisk anatomi – kroppens organer og vev i forhold til hverandre, essensiell kunnskap når en kirurg skulle arbeides raskt og presist.

Erfaringene fra Krim-krigen innledet sannsynligvis også et nytt syn på menneskeliv. Ikke mange år senere var det krig i Italia. Det store slaget ved Solferino i 1859, der mer enn 200 000 soldater kjempet, var blodig og grusomt. Der begynte historien om Røde Kors-bevegelsen, takket være initiativet fra sveitseren Henri Dunant (1828–1910). Kanskje våknet det på denne tiden en respekt for liv som ikke hadde vært særlig uttalt tidligere, i det minste ikke under krig og konflikt – en ny holdning som i historiens videre forløp har vist seg å være en skjør spire til humanitet.