Fastlegeordningen fra 2001

Et betalingssystem er en matematisk formel som knytter størrelsen på betalingen til en eller flere observerbare variabler. Privatpraktiserende fastleger mottar betaling avhengig av hvor mange pasienter de har på sine lister, såkalt per capita-finansiering. I tillegg mottar de betaling per konsultasjon og betaling for ulike prosedyrer eller prøver, såkalte aktivitetsbaserte ytelser eller stykkpris. Takstene som danner grunnlag for de aktivitetsbaserte ytelsene, fastsettes på bakgrunn av årlige forhandlinger mellom Staten og Legeforeningen, og sammenstilles i den såkalte normaltariffen.

Komponentene i betalingssystemet har ulike egenskaper. Per capita -komponenten er uavhengig av hvordan og hvor mye legen eller primærhelseteamet behandler sine pasienter, samtidig som inntektene fra denne komponenten blir større når antallet listepasienter øker. Betaling basert utelukkende på per capita finansiering motiverer derfor legen til å ta ansvar for mange pasienter. Siden økt aktivitet (flere tjenester til pasientene) kun medfører økte kostnader og ikke større inntekter for praksisen, kan utfallet bli et lavere tjenestevolum enn ønskelig. I rene per capita systemer spiller derfor behandlerens egen motivasjon for pasientbehandling en helt avgjørende rolle. Det er vanlig å anta at helsepersonell opplever egennytte av å bidra til at pasienter blir friske. Per capita-betaling alene gir insentiver til å yte få tjenester til hver pasient. Annerledes er det med et betalingssystem basert utelukkende på aktivitetsbaserte takster. Slik stykkprisbetaling oppmuntrer til et høyt aktivitetsnivå, og både tjenesteomfang og kostnadsnivå kan bli høyere enn ønskelig (6). Newhouse refererer til betalingssystemer med ren per capita finansiering og ren aktivitetsbasert finansiering som ekstremtilfeller, og argumenterer for at et optimalt betalingssystem for helsetjenester er et system som kombinerer ulike former for betaling: «If pure fee-for-service results in overservicing and pure capitation in underservicing, the optimal scheme is a mixture» (7). Newhouse sitt råd er altså å benytte et blandet betalingssystem som oppmuntrer til aktivitet og tjenestevolum og samtidig motiverer til anstrengelser for å begrense ressursbruken. Formålet med å kombinere per capita-finansiering og aktivitetsbasert finansiering er nettopp at de ulike komponentene ivaretar ulike helsepolitiske mål.

I tabell 1 oppsummerer vi særtrekk ved ulike betalingsordninger idet vi beskriver betalingsordninger som kombinerer flere ulike komponenter, og eventuelt inkluderer innslag av fast lønn og/eller såkalt resultatbasert betaling (pay for performance).

Betalingsmåter i forsøk med primærhelseteam

Forsøket med primærhelseteam (PHT) startet opp i 2018 med bakgrunn i stortingsmeldingen Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet (8). Tabell 2 framstiller betalingsmåtene inkludert de sentrale komponenter i fastlegeordningen, slik at leseren skal kunne sammenligne.

Det ytes tilskudd til å ansette en primærhelseteamsykepleier per tre fastlegeårsverk. Primærhelseteamet skal følge opp pasienter med kronisk sykdom, med psykiske lidelser og rusavhengighet, skrøpelige eldre, personer med utviklingshemming og pasienter med funksjonsnedsettelser. Legekontorene er fordelt på to finansieringsmodeller: Honorarmodellen (12 legekontor) og driftstilskuddsmodellen (fem legekontor). I honorarmodellen er fastlegens betalingsmåte den samme som i dagens modell for fastlegeordningen. Sykepleieren er ansatt i et driftsselskap og mottar fast lønn. Lønna finansieres delvis av et fast driftstilskudd og delvis av aktivitetsavhengige takster. Målet er at takstene skal finansiere halvparten av sykepleierkostnaden. Hovedkomponenten i driftstilskuddsmodellen er driftstilskuddet, som består av to komponenter: listeinnbyggertilskudd og tilskudd som avhenger av aktivitet og kvalitet. I tillegg er det noen takster som er knyttet til egenandeler betalt av pasientene. Tabell 2 gir flere detaljer. Generelt er praksisinntektene i driftstilskuddsmodellen langt mindre aktivitetsavhengig enn hva inntektene i honorarmodellen er.

Forsøket skal foregå fram til 2023 og blir evaluert av en forskergruppe som er et samarbeid mellom Institutt for helse og samfunn (Universitetet i Oslo), Nasjonalt senter for distriktsmedisin (Universitetet i Tromsø) og Oslo Economics.

Evalueringer av andre forsøk med primærhelseteam

Forsøk med PHT er en del av en internasjonal utvikling. OECD (9) framhever teambasert primærhelsetjeneste som et virkemiddel for bedre kvalitet og effektivitet i tjenesten. De beskriver også mangfoldet av PHT-modeller.

Selv om PHT-modeller finnes i flere land, har få blitt evaluert. Fire modeller som har blitt evaluert, er Patient-Centered Medical Homes (PCMH) i USA, Family Health Teams (FHT) og Family Medicine Groups (FMG) i Canada og Multidisciplinary Group Practices (MGP) i Frankrike. Modellene fungerer ved at legekontor som deltar, får økonomiske belønninger, men for å delta må legekontor oppfylle ulike krav. Et felles krav er at legekontor må bestå av sykepleiere i tillegg til leger. Vi gir her en oversikt over resultatene fra evalueringer av modellene i USA, Canada og Frankrike. Evalueringene har undersøkt bruk av helsetjenester, utgifter til helsetjenester og kvalitetsindikatorer.

Diskusjon av finansieringsordninger for primærhelseteam

I honorarmodellen blir fastlegene betalt på samme måte som i dagens modell, mens sykepleierne blir finansiert med en kombinasjon av fast tilskudd per sykepleierårsverk og takster. I driftstilskuddsmodellen er de aktivitetsbaserte takstene i stor grad byttet ut med driftstilskudd som i hovedsak (86 %) avhenger av aldersjustert listelengde og i noen grad (14 %) av aktivitet og kvalitet. Forskjellen mellom modellene kan dermed forenkles til forskjellene mellom,

1. kombinasjon av per capita finansiering og aktivitetsbasert finansiering (honorarmodellen)

2. risikojustert per capita finansiering med en (liten) prestasjonsbasert komponent (driftstilskuddsmodellen)

I driftstilskuddsmodellen blir de offentlige utgiftene til fastlegetjenesten stort sett bestemt av befolkningens størrelse og alderssammensetning. Det er dermed på kort sikt ingen usikkerhet knyttet til de offentlige utgifter til fastlegetjenesten. Den økonomiske usikkerheten er det legekontorene som bærer. Dersom den årlige per capita-satsen ikke dekker den årlige kostnaden til å behandle en pasient, er det legekontoret som selv må bære denne ekstra kostnaden i driftstilskuddsmodellen. I honorarmodellen blir denne kostnaden delt med det offentlige ved hjelp av de aktivitetsbaserte takstene. Denne forskjellen i finansieringsmåte får betydning for de økonomiske incitamentene til å yte helsetjenester. Siden legekontoret i driftstilskuddsmodellen bærer alle kostnadene ved helsetjenestene, er det ikke noe direkte økonomisk insitament til å yte helsetjenester. Det er hensynet til pasientenes helse som er oppmuntringen til å yte helsetjenester. Dermed er det heller ikke noe økonomisk insitament til overbehandling, slik det kan være i ordninger med aktivitetsbaserte takster. Ulempen er samtidig at pasientene i driftstilskuddsmodellen kan motta færre tjenester enn hva hensynet til helsen tilsier. I noen tilfeller kan helsetjenestene ytes på fastlegekontoret eller i spesialisthelsetjenesten. Et eksempel kan være samtaleterapi ved lettere psykiske lidelser. Det er da et større økonomisk insitament til å henvise til spesialisthelsetjenesten i driftstilskuddsmodellen enn hva det er i honorarmodellen. Utover det profesjonelle engasjementet for pasientenes beste er det pasientenes valgfrihet og den prestasjonsbaserte belønning som oppmuntrer til god pasientbehandling i driftstilskuddsmodellen. I honorarmodellen er det pasientenes valgfrihet og i noen grad de aktivitetsbaserte takstene som spiller denne rollen. Vi ser dermed at begge modellene har sine fordeler og ulemper i å oppnå god pasientbehandling innenfor de ressursene samfunnet ønsker å stille til disposisjon. Tidligere i artikkelen refererte vi til Newhouse (7), som argumenterer for å blande betalingssystemer som hver for seg har både tiltalende og mindre tiltalende egenskaper. I en fastlegeordning med primærhelseteam vil det innebære en kombinasjon av risikojustert per capita finansiering, aktivitetsbasert finansiering og prestasjonsbasert finansiering. Hvilken vekt man skal legge på hver av de tre komponentene, blir en viktig diskusjon i forlengelsen av det forsøket som nå pågår.